Характеристика огнестрельных ранений лица
Патология и клиника огнестрельных ранений лица в значительной степени определяются видом и свойствами повреждаемых тканей и органов, характером их повреждения и степенью анатомических разрушений, обусловленных видом, массой и живой силой ранящего снаряда.
Ведущим фактором клинической патологии, течения и исходов ранений являются общее состояние организма раненого, анатомо-физиологические особенности повреждаемых тканей и, наконец, своевременность и полноценность хирургического лечения.
Во время Великой Отечественной войны огнестрельные ранения лица отличались своим многообразием.
Изучение клинической патологии и исходов этих ранений позволило отметить следующие три их особенности.
Во-первых, ранения лица явились наглядным подтверждением высказанной еще Н. И. Пироговым мысли, что на течение раневого процесса оказывают влияние «физические и органические свойства поврежденной части». Различие тканей вообще и в частности костной структуры верхней л нижней челюсти обусловливает совершенно иное течение и исход при одинаковом как по характеру, так и по виду ранящего оружия повреждении. Так, слепые осколочные ранения нижней челюсти оказывались смертельными почти в 21/., раза чаще, чем такие же повреждения верхней челюсти, а сквозные пулевые ранения соответственно были смертельными почти в 6 раз чаще. При сквозных ранениях верхней челюсти смертельные исходы наблюдались в 7 раз реже при пулевых, чем при осколочных, ранениях. Оценивая тяжесть течения ранений, нельзя, конечно, игнорировать и то, что при ранениях нижней челюсти чаще повреждается язык, подчелюстная область, чаще и быстрее развивается воспалительный процесс с исходом в нагноение, чем это имеет место при ранениях верхней челюсти.
Во-вторых, Великая Отечественная война дала возможность впервые проанализировать течение и исходы ранений всей группы раненных в челюсти и лицо, начиная с медицинских пунктов войскового района до специализированных госпиталей внутреннего района. В прежних войнах впечатления о тяжести огнестрельных ранений лица основывались по преимуществу на изучении раненых в госпиталях фронтового и внутреннего района, в которых концентрировались наиболее тяжелые раненые. В результате этого стало ясно, что не вся группа раненных в лицо может быть отнесена к категории тяжелых ранений по характеру повреждения, клиническому течению и исходам.
Приблизительно у 2/з раненых имелись повреждения только мягких тканей лица; кроме того, несмотря на то, что больше 2/3 ранений было нанесено осколками, среди них более чем в 42,0% имелись мелкие осколки мин и ручных гранат, степень разрушения тканей которыми была относительно невелика. Разрушение более крупными осколками мин и гранат также было не очень значительным, если принять во внимание, что у 57,1 % раненых имелись слепые ранения мягких тканей. В этих случаях живая сила осколков была настолько мала, что они не всегда пробивали даже сравнительно тонкий покров мягких тканей лица.
Таким образом, более половины раненных в лицо должно быть отнесено к категории так называемых легкораненых; Из общего числа раненных в мягкие ткани лица около половины не подлежало первичной хирургической обработке (с применением оперативных вмешательств), что при пересчете на всю группу раненных в лицо составляет приблизительно 28,0—30,0% всех раненых.
Что касается другой части раненых, которые все без исключения имели повреждения костей, то у них ранения в Великую Отечественную войну отличались особой тяжестью и сравнительно высоким процентом осложнений и неблагоприятных исходов лечения.
Наконец, в-третьих, во время Великой Отечественной войны на большом числе случаев можно было убедиться в справедливости старого положения, известного еще со времени наполеоновских войн, что внешняя картина разрушения лица непропорциональна тяжести течения и исходам ранений. Так, например, при всей кажущейся тяжести повреждений у раненых, представленных на рис. 27, 41, 49 и 90, первый и второй возвращены в армию в пределах 32—75 дней, а третий и четвертый эвакуированы в удовлетворительном состоянии во внутренний район. Между тем нередко сквозное ранение дна полости рта с незначительным видимым разрушением тканей приводило к повреждению стенки крупного сосуда шеи с последующим летальным исходом; такие ранения нередко приводили к двустороннему параличу языкодвигательно-го нерва, обусловливающему резкое нарушение речи и жевания, пока еще трудно поддающееся функциональному, и то неполному, восстановлению в единичных случаях, или к ранению обеих язычных артерии, которое, как в наблюдении М. А. Макиенко, в несколько дней привело к полному некрозу передних двух третей языка,
Во время Великой Отечественной войны степень тяжести повреждений колебалась от крайне незначительных, «точечных» ран кожи до полного разрушения всего лица.
Так, например, имеется наблюдение, когда границами повреждения лица явились надбровные дуги, скуловые дуги и подъязычная кость. Этот раненый, несмотря на тяжесть повреждения, через 2 месяца после ранения был эвакуирован в тыловой госпиталь в удовлетворительном общем состоянии.