Рост относительного числа осколочных ранений
Рост относительного числа осколочных ранений в войнах нашего века и возросшая опасность оставления осколков современных снарядов в тканях, с одной стороны, успехи хирургии, значительно уменьшившие опасность операционных и послеоперационных осложнений, — с другой, а также улучшение методов определения локализации инородных тел, — все это изменило тактику хирургов. Уже в войне 1914—1918 гг. удаление инородных тел занимает довольно видное место среди операций в учреждениях войскового района (5,5—6,0%, М. Н. Ахутин).
Во время Великой Отечественной войны удаление инородных тел при первичной хирургической обработке было, как показывает табл. 15, самой частой операцией после наложения направляющих швов. Каждый двадцать пятый раненный в лицо подвергался этой операции в войсковом районе.
Многие из современных хирургов расширяли показания к удалению инородных тел, а некоторые считали даже возможным выдвинуть тезис о необходимости удаления инородных тел во всех случаях, когда нет к тому противопоказаний.
Показаниями к неотложному вмешательству являются:
1. Локализация инородного тела вблизи кровеносного сосуда.
2. Наличие острого воспалительного очага, обусловливаемого инородным телом.
3. Локализация инородного тела вблизи пищевода, глотки и гортани, затрудняющая речь, дыхание и глотание.
Обязательной предпосылкой к такой операции должна являться точная осведомленность о локализации инородного тела и строго разработанный план оперативного вмешательства.
Основными методами выявления слепых ранений и локализации инородных тел челюстно-лицевой области являются:
а) анамнез;
б) тщательное изучение раневых отверстий и рубцов;
в) тщательное изучение документации раненого;
г) рентгенологическое исследование; последнее является обязательным при всех слепых ранениях и, несомненно, основным из методов топической диагностики залегания инородных тел в глубоких, трудно доступных местах;
д) в некоторых показанных случаях — исследование зондом и пункти-рование иглой.
Полный отказ от зашивания послеоперационных ран после удаления инородных тел в Великую Отечественную войну, особенно при глубоком их расположении, обеспечил в большинстве случаев гладкое послеоперационное течение. Введение противостолбнячной сыворотки до или же сразу после операции удаления инородного тела должно быть законом.
Из весьма редких осложнений после удаления инородных тел при слепых ранениях, которые описаны М. Ф. Даценко, наблюдались артериальные кровотечения и в 2 случаях — столбняк. У одного раненого столбняк развился спонтанно через 21/2 месяца после слепого ранения (противостолбнячная сыворотка была введена в день ранения на ДМП); столбняк был излечен специфическими средствами после удаления осколка. Во втором случае столбняк возник после удаления инородного тела на 48-й день после ранения, когда после операции не была повторно введена профилактическая доза специфической сыворотки.
Из других осложнений следует отметить случай развития менингита через 49 дней после слепого пулевого ранения с локализацией пули в левой подвисочной ямке. Удаление пули привело к медленному и неполному вы> здоровлению.
У одного раненого развился хондрит и перихондрит гортанных хрящей через 4 месяца после ранения. Выздоровление в этом случае наступило после удаления осколков из толщи хрящей.
Среди случаев кровотечений заслуживает внимания наблюдение, когда расплавление наружной, а потом и общей сонной артерии с последующим аррозионным кровотечением было вызвано кишечной палочкой. В этом случае нагноительный процесс с почти чистой культурой кишечной палочки, занесенной осколком из полости рта, впоследствии распространился в левую подкрыльцовую впадину и вверх в черепную полость. Больной скончался через 41/2 месяца после ранения от абсцесса мозга, причем в гною была также найдена чистая культура кишечной палочки.