Занесенная снарядом микрофлора
Неоднократно можно было наблюдать, что занесенная снарядом микрофлора мало или совсем не осложняет благоприятное течение челюстной раны, а между тем, будучи занесена вместе с физиологической микрофлорой полости рта в легкое и в ткани спины, она способна вызвать и гангрену, и гнилостную флегмону, как в приводимом ниже наблюдении.
В. П., 1906 г. рождения, был ранен пулей в лицо 5/Х 1941 г. При поступлении в эвакогоспиталь обнаружена в центре правой щеки одна рана размером 2 X 1 см и вторая рана, идущая слева от угла нижней челюсти косо вниз до ключицы, размером 12x5 см. Третья рана расположена на спине в области IV и V ребра у медиального края лопатки. В этом случае пуля, пробив правую щеку, вошла в полость рта, проникла в область угла нижней челюсти слева, вызвав в этом участке перелом челюсти, далее через мягкие ткани левой половины шеи вошла в верхнюю долю левого легкого и, раздробив на пути I—Vребра, через медиальный край лопатки вышла наружу.
В то время как повреждения на лице протекали вполне благоприятно и через месяц наступило полное их заживление, ранение легкого осложнилось гангреной верхней его доли, а в области спины развилась гнилостная флегмона мягких тканей. Раненый скончался через 1 месяц 10 дней после ранения.
Данные вскрытия: «Сквозное пулевое ранение левой щеки, зажившая рана в области оскольчатого перелома угла нижней челюсти слева, повреждение мягких тканей левой половины шеи, гангрена верхней доли левого легкого, перелом I—V ребра и медиального края лопатки, гнилостная флегмона спины».
В случаях, подобных приведенному наблюдению, тяжелое осложнение было обусловлено исключительно инфекцией -ротовой микрофлоры, а не занесенной снарядом.
В тех случаях, когда комбинированное повреждение наносилось ранящим снарядом, вызвавшим не проникающий в рот перелом челюсти, раны на лице и в других областях обычно заживали без осложнений. Примером может служить наблюдение С. Я. Корабельникова.
Г. В., 1904 г. рождения, был ранен 5/11 1944 г. В челюстно-лицевое отделение специализированного госпиталя ГБФ прибыл 29/П в удовлетворительном состоянии с нормальной температурой и диагнозом слепого пулевого ранения лица, проникающего в область расположения плечевого сплетения. Объективно при поступлении: в области правого угла нижней челюсти неправильной формы рубец на месте зажившей раны, других изменений в области лица не было. Вынужденное положение головы с наклоном вперед и вправо. Правая рука беспомощно свисает вниз; атрофия мышц правого плечевого пояса и верхней конечности. В мягких тканях спины на уровне VI и VII грудного позвонка овальной формы уплотнение. 4/Ш рентгенографически установлено размозжение правого угла нижней челюсти; на задней поверхности грудной клетки видна перевернутая тупым концом вперед пуля, которая, скользя по поверхности ребер и увлекая за собой их костные осколки, залегла в мягких тканях спины на уровне тел VI и VII грудного позвонка.
После удаления пули и гладкого заживления операционной раны раненый был эвакуирован в тыл в удовлетворительном состоянии.
Приведенные примеры, касающиеся одонтогенной инфекции и различного течения комбинированных ранений челюстей, сообщающихся и не сообщающихся с полостью рта, во-первых, подтверждают, что среди постоянных микробных обитателей полости рта имеются патогенные микроорганизмы, во-вторых, свидетельствуют о том, что феномен антагонизма микробов противодействует размножению в ранах челюстей попавших извне возбудителей тяжелой раневой инфекции.
Повидимому, сложные антагонистические и синергические взаимоотношения микробных ассоциаций физиологической микрофлоры ротовой полости являются одной из особенностей биологии тканей ротовой полости в норме и при их повреждении.
Как указывает В. М. Аристовский, вопрос о роли микробных ассоциаций в инфекционном процессе очень сложный; иногда достаточно удаления из ассоциации одного непатогенного ее члена, чтобы вся ассоциация распалась, и тогда патогенные возбудители данной инфекции окажутся несостоятельными. Поэтому даже невинные сапрофиты могут, повидимому, играть не менее важную роль, чем гнилостные микробы, которые резко ухудшают течение раневого процесса.
Цитированный автор отметил, что инфекционный процесс гораздо более сложный, чем изолированное действие отдельных патогенных микробов. В особенности это относится к раневому процессу при проникающих в рот огнестрельных повреждениях челюстей. Благоприятный, как правило, исход раневого процесса обусловлен не только особенностями тканей, отличающихся высокой способностью к регенерации, но также ролью постоянной микрофлоры ротовой полости.
Более глубокое изучение и понимание патогенеза инфицированной раны челюстей, сообщающейся с полостью рта, затрудняется ограниченностью исследований о состоянии микробных ассоциаций постоянных обитателей полости рта в различных условиях и стадиях течения такого ранения.
Существенным фактором в патологии и клиническом течении раневого процесса, действительно, является постоянная микробная флора полости рта. Наличие в ее составе многих представителей гнилостных микробов, с одной стороны, объясняет быстрое сравнительно с ранами других локализаций биологическое «вторичное очищение» раны от тканевого распада. С другой стороны, эти микробы всегда сопровождают, а иногда и осложняют течение гноеродной и газовой инфекции; при наличии же условий для аспирации содержимого полости рта в «критическом периоде» проникающего в рот ранения челюстей они являются причиной тяжелых осложнений в дыхательной системе, ускоряющих летальный исход.
Приведенные выше данные позволяют сформулировать одно из основных и существенных положений, что жизнедеятельность физиологической микрофлоры занимает определенное место в механизме повышенной резистентности тканей полости рта и челюстей.
Это положение, вытекающее из опыта Великой Отечественной войны и выдвинутое по преимуществу на основании клинического изучения вопроса, в дальнейшем должно быть изучено микробиологически.