Клиническая картина ранений лица
Клиническая картина ранений лица, дававших такой благоприятный исход, была примерно следующей. При специализированном лечении, уходе и питании общие проявления раневого процесса обычно были выражены, и то не резко, только в первые дни после ранения. Сравнительно быстро, на 10—12-й день после ранения, острая фаза течения сменялась по дострой, а через 15—20 дней при повреждениях средней тяжести или через 25—30 дней при тяжелых повреждениях подострая фаза сменялась периодом выздоровления. Длительность последнего зависела от тяжести анатомических разрушений и полноценности специализированного лечения. Нередкими, конечно, бывали обострения, обычно связанные с задержкой оттока гноя где-либо на протяжении раневого канала или с затеками.
В известном числе случаев раневой процесс принимал хроническое течение. Часто такое течение поддерживали неудаленные инородные тела и костные осколки, а в редких случаях — распространение хронического огнестрельного остеомиэлита.
Запоздалое или неполноценное специализированное лечение не только удлиняло сроки течения каждой из фаз раневого процесса, но и меняло их характер. Особенно это сказывалось в острой «критической» фазе, которая не только удлинялась, но протекала с более тяжелыми осложнениями как местного, так и общего характера.
Однако даже перенесшие тяжелые общие осложнения раненые выздоравливали в 60,0%. Более половины случаев сепсиса и более 2/3 случаев пневмоний закончились у таких раненых выздоровлением.
Разумеется, что тяжелые первоначальные разрушения и присоединившиеся осложнения значительно повышали число раненых, выписавшихся с функциональными и анатомическими нарушениями. При этом удлинялся и срок лечения.
Из года в год уменьшалась средняя продолжительность лечения для каждой группы.
Переходя к описанию тяжелого течения огнестрельных ранений лица и челюстей, нужно отметить, что оно, как и обычно, бывает обусловлено смешанной раневой инфекцией, но главная роль в этих случаях чаще принадлежит все же гнилостной инфекции.
Причины превращения «типично текущей», «нормальной» раны челюсти в тяжело протекающую инфицированную рану, т. е. переход благоприятного клинического течения в неблагоприятное, обусловлены рядом моментов общего и местного характера, которые при определенных условиях создаются в ране в «критическом периоде», впервые 5—7 дней после ранения.
Крайне важное, но не исключительное значение в этой перемене имеет характер поврежденных тканей. Повреждения мягких и костных тканей боковых отделов нижней челюсти и подчелюстной области протекают тяжелее, чем повреждения лица другой локализации. Очень многое зависит от своевременности и полноценности хирургической обработки раны и специализированного лечения.
Однако решающее влияние все же оказывает общее состояние раненого, связанное с возрастом, степенью утомления, нервно-психическим истощением, тканевым обменом, кровопотерей и пр., а также уход за раной (условия самоочищения полости рта). В какой степени состояние питания, обмен витаминов и в особенности витамина С и общие неблагоприятные моменты способствуют учащению раневой инфекции и ухудшают течение ранений, показало изучение этого вопроса в блокированном Ленинграде (П. А. Куприянов, П. П. Львов).
К резкому ухудшению общего состояния раненого именно в первые, критические для него, дни могут привести также местные изменения, обусловленные ранением.
Нарушение функций жевания и глотания при отсутствии надлежащего ухода может привести, даже когда оказана полноценная хирургическая помощь, в первые же дни после ранения к истощению раненного в челюсть от голода и к развитию инфекции.
При хирургически не обработанной или неполноценно обработанной ране развитию тяжелой инфекции может способствовать травматизация тканей краями незакрепленных отломков, неудаленными костными и зубными осколками и прочими инородными телами.
Иногда травматизация и гнилостное расплавление тканей обусловливают наступление аррозионных кровотечений, которые ухудшают течение раневого процесса и содействуют еще большему развитию гнилостных явлений.