При тяжелом раневом инфекционном процессе
При тяжелом раневом инфекционном процессе из-за смешанного, как правило, характера инфекции чрезвычайно трудно дать раздельное описание клинической картины, свойственной тому или другому виду инфекции. Эта картина все время меняется, несомненно, в связи с изменением микробной характеристики раны. Можно дать описание только отдельных симптомов, которые бывают наиболее выражены на том или ином этапе течения, в зависимости от преобладания проявлений того или другого вида инфекции.
Так, например, при гноеродной инфекции в случаях проникающих в рот инфицированных переломов челюстей в первые же дни после ранения .быстро возникает воспалительная инфильтрация тканей в области раны. Отек, часто значительный, захватывает поврежденную область, но коллатеральный отек нередко отсутствует. Выраженный отек подчелюстной области и болезненность при пальпации не позволяют судить о состоянии лимфатических узлов, обычно увеличенных при гноеродной инфекции и не измененных при газовой инфекции. При гноеродной инфекции плотность и болезненность инфильтрированных тканей менее выражены, чем при газовой инфекции. Если отсутствуют следы подкожных кровоизлияний, покраснение в общем неизмененной кожи локализуется в участке, наиболее болезненном при пальпации, т. е. обычно над очагом назревающего абсцесса или флегмоны.
При газовой инфекции отек распространяется быстрее и захватывает более обширную область, чем при гноеродной инфекции, за счет коллатерального отека. Часто все лицо и шея представляются опухшими, глаза сомкнуты, набухшие веки почти сливаются, закрывая ресницы. Отек плотен и резко болезнен на всем протяжении. Кожа лоснящаяся; цвет ее, если на ней нет следов кровоизлиянийвподкожную клетчатку, часто не изменен; иногда на коже разбросаны красноватые, обычно не сливающиеся между собой пятна. В отдельных случаях на коже встречались бурые, или темно-красные пятна, на месте которых иногда обнаруживалась отслойка кожи,. а под ней — грязносерого цвета гнилостные распадающиеся ткани и пузырьки газа.
При локализации раны в области угла нижней челюсти инфильтрат захватывает боковой отдел шеи; если пропитывание экссудатом и распад тканей при газовой инфекции распространяются по ходу крупных сосудов шеи, то пальпация грудино-ключично-сосковой мышцы становится болезненной. Выявление этого симптома требует срочного разреза и вскрытия сосудистого ложа шеи. Эта операция при гноеродной инфекции, не осложненной тяжелым гнилостным процессом, часто предупреждает аррозию сосудистой стенки и вторичное кровотечение; при осложнении гноеродной гнилостной или газовой инфекцией эта операция чаще оказывается безуспешной.
Тесная анатомо-топографическая связь, которая существует между клетчаткой фасциальных прослоек, подвисочной и крылонебных ямок, мышц дна полости рта, окологлоточного пространства и области шеи, облегчает и ускоряет распространение гнойно-гнилостных процессов вдоль сосудисто-нервного пучка шеи, к гортани и пищеводу и по клетчатке средостения. Приводимое на стр. 267 наблюдение показывает, как вследствие наличия богатой сосудистой системы в челюстно-лицевой области инфекция из ран этой области проникает по кровеносным путям к основанию и в полость черепа и поражает головной мозг.
Патогномоничным симптомом развивающегося в ране гнилостного процесса является распад тканей и ихорозный характер отделяемого, которые выступают всегда на первый план, даже несмотря на смешанный характер инфекции. Гнилостные явления, как уже указывалось, развиваются при проникающих в рот мелкооскольчатых переломах, чаще нижней челюсти, с размозжением мягких тканей. Однако иногда гнилостная гангрена наблюдается и при . незначительных повреждениях челюстей. Особенно бурно гнилостные процессы протекают тогда, когда не произведена своевременная и правильная хирургическая обработка раны, т. е. не облегчены условия для очищения и в особенности самоочищения полости рта.
Этот момент является решающим в этиологии и патогенезе аспиранионных пневмоний, которые именно в первые дни после ранения в связи с гнилостными явлениями в ране оказываются наиболее частыми и грозными осложнениями, если с первого же дня не налажен систематический и тщательный уход за раной и полостью рта. Совершенно исключительное значение такой уход имеет при ранениях с повреждением языка, когда в первые дни после ранения самоочищение полости рта практически исключено. Этим объясняется, что переломы челюсти с ранением языка наиболее часто осложняются аспирационными пневмониями.
При осложнении тяжелым гнилостным процессом характерны изменения как общего состояния, так и самой раны лица и челюсти.
Из общих симптомов отмечается угнетенное состояние раненого, его безучастность к окружающему и отсутствие жалоб; температура остается высокой даже при вялом течении гнилостного процесса. Только при крайне тяжелом состоянии температура мало изменяется, даже если усиливаются гнилостные явления. Сон нарушен — раненые дремлют, но не спят; иногда бывает бред. Уменьшается количество выделяемой мочи. При тяжелом состоянии и усилении гнилостных явлений пульс резко учащается, становится аритмичным и мягким и не соответствует температуре. Пульс характерен также, когда в стадии заживления раны развивается гнилостный процесс: в этих случаях еще до подъема температуры и даже до озноба пульс учащается, становится аритмичным и мягким.