По данным разработки карт углубленной характеристики историй болезни, пневмонии при ранениях лица составили четверть всех единичных осложнений и по частоте стоят на втором месте после кровотечений. Пневмонии у челюстных раненых возникают рано: в первые 10 дней после ранения отмечено 60,1% всех пневмоний. Распределение пневмоний у раненых, в зависимости от характера поврежденных тканей, оказалось таким: при повреждениях мягких тканей, когда пневмонии обычно обусловлены сопутствующими ранениями других областей, они отмечены в 0,4%: при повреждениях верхней, нижней и обеих челюстей пневмонии отмечены соответственно в 0,6; 1,7 и 2,4%, а при повреждениях челюстей с одновременным ранением языка — в 2,5%. Пневмонии у челюстных раненых в 39,2% случаев осложнялись абсцессами и гангреной легких. Среди причин смерти раненых разбираемой группы пневмонии стоят на втором месте после раневой инфекции.
О влиянии потери сознания и длительности ее на возникновение пневмоний у челюстных раненых говорят данные специального изучения этих моментов в специализированном госпитале одного из ГБФ. Оказалось, что у не терявших сознания челюстных раненых пневмонии отмечены в 1,2%, у терявших сознание до 20 минут — в 17,0%; от 20 минут до 2 часов — в 19,8%; и свыше 2 часов — в 19,0%.
Приведенные и другие данные, подробно изложенные в главе XV, не оставляют сомнений, во-первых, в большой роли центральной нервной системы в патогенезе пневмоний у челюстных раненых и, во-вторых, что при ранениях челюстей аспирационный путь инфицирования бронхо-пульмональной системы является основным. Совершенно очевидно, что в свете учения И. П. Павлова основной из моментов, неизбежно приводящих в случаях ранений челюстей к аспирации крови и содержимого полости рта, даже при сохраненном сознании,— это болевое раздражение. Оно обусловлено, во-первых, повреждением челюстей и мягких тканей дна полости рта и, во-вторых, травматиза-цией поврежденных тканей металлическими, костными, зубными осколками и незакрепленными отломками челюстей. Болевое же раздражение приводит к рефлекторному нарушению координационного ритма дыхания и акта глотания, что создает механизм неизбежной аспирации. Разумеется, что чем длительнее поддерживается этот механизм аспирации, чем более инфицировано аспирируемое отделяемое раны и содержимое полости рта и чем меньше организм приспособлен к борьбе с инфекцией, тем больше число аспирационных пневмоний и тем выше обусловленная ими летальность.
По упоминавшимся уже данным изучения пневмоний в одном из ГБФ среди раненых, первично обработанных в течение первого часа после ранения, пневмонии отмечены в 3,2% случаев, у первично обработанных до 5 часов—в 6,2%; до 10 часов—в 10,5% и позднее 10 часов—в 17,7% случаев. Среди раненых, шинированных в первые сутки после ранения, пневмониями болели 4,0% раненых, а при шинировании в течение 5—10 дней после ранения пневмонии имели место в 9,3% случаев.

Из опыта минувшей войны следует отметить еще два момента, относящиеся к патологии и терапии кровотечений при ранениях лица. К первому относятся опасения тяжелых осложнений нарушенного кровоснабжения мозга после перевязки общей или внутренней сонной артерии, которые при лечении ранений лица и челюстей оказались преувеличенными. За период Великой Отечественной войны описаны многие десятки случаев таких перевязок без каких бы то ни было осложнений. Благополучный результат после наложения лигатуры на общую и внутреннюю сонную артерию описан хирургами при производстве этой операции не только у молодых людей, но и. у. лиц среднего возраста, даже в случаях без одновременного переливания больших количеств крови.
Одним из объяснений этого является очень быстрое, наступа.ющее-в течение 2—3 дней после перевязки восстановление коллатералей в системе сонных артерий, что также установлено во время минувшей войны.
Оба момента расширяют показания к производству операции по поводу аневризмы общей или внутренней сонной артерии в ранние сроки и без предварительной «тренировки» сосудов, на что до Великой Отечественной войны решались только отдельные крупные хирурги.
Быстрое образование коллатералей является причиной повторных кровотечений, наблюдающихся у раненных в лицо нередко через 5—7—10-дней после перевязки наружной или общей сонной артерии. Это явление, известное, но трудно объяснимое раньше, стало понятно только на основании опыта челюстно-лицевой хирургии во время Великой Отечественной войны.
Что касается высокой частоты и тяжести течения пневмоний у челюстных раненых, то об этом было известно еще во время первой мировой войны. Но этим и ограничивались все сведения по этому вопросу, так как им специально не интересовались. Опыт боевых операций у реки Хал-хин-Гол и войны с белофиннами заставил челюстно-лицевых хирургов и терапевтов обратить внимание на некоторые моменты патогенеза и кли-нлки пневмоний у челюстных раненых. Во-первых, стали накапливаться клинические наблюдения и патологические данные, объясняющие частоту пневмоний, абсцессов и гангрен легких у челюстных раненых проникновением в легкие возбудителей инфекции аспирационным путем. Во-вторых, определилось значение, которое имеет сезонный фактор (охлаждение) и локализация повреждения (передний отдел лица) в развитии пневмоний у этой категории раненых. В-третьих, впервые стала очевидной роль нервного компонента в патогенезе пневмоний у челюстных раненых.
Уже к концу первого года Великой Отечественной войны, благодаря содружественной работе челюстно-лицевых хирургов, терапевтов, невропатологов и патологоанатомов, а также изучению этого вопроса физиологами, все три указанных момента патогенеза пневмоний у челюстных раненых получили свое подтверждение. Опыт войны при общеизвестных особенностях организации и изучения результатов лечения раненых позволил уточнить частоту и характер пневмоний, значительно углубить наши знания о патогенезе аспирационных пневмоний, наметить ряд практических мероприятий по предупреждению этого тяжелого и частого осложнения у челюстных раненых.

Кровотечения являются более частыми осложнениями. Как единичные осложнения они отмечены у 2,0% раненных в лицо, у раненых с повреждением челюстей — в 3,1% и даже в 5,9% — при ранениях челюстей с повреждением языка. По частоте вторичных кровотечений область лица и челюстей стоит на первом месте. При этих ранениях вторичные кровотечения наблюдаются в 2—3 раза чаще, чем при ранениях других областей. Многократные кровотечения отмечены у 0,6% раненных в лицо. Однократные кровотечения имели место в 1,4% случаев ранений этой локализации.
Не следует, однако, думать, что вторичные кровотечения связаны только с инфекцией (гнилостные процессы, сепсис). Среди однократных кровотечений, особенно в ранние сроки,- известная часть обусловлена повреждением стенки сосуда металлическими и костными осколками, при котором наличие инфекции не играет причинной, во всяком случае ведущей роли. У раненных в лицо кровотечения, обусловленные повреждением крупных сосудов шеи, диагностированы были в лечебных учреждениях в 0,6% ко всему числу раненых. При прочих кровотечениях, даже не повторных, которые до Великой Отечественной войны не всегда связывали с инфекцией, последняя является причиной ферментативного или некротического разрушения стенки сосуда и инфицирования тромба. Во всех случаях кровотечений при ранениях челюстей, когда в одном специализированном госпитале ГБФ производилось бактериологическое исследование раневого отделяемого, обнаружены многочисленные виды гни^ лостных микробов, в числе которых были представители физиологической микрофлоры полости рта. Как выше указывалось, все проникающие в рот повреждения челюстей с первого же дня осложняются гнилостными явлениями в ране. В зависимости от разных условий, эти явления сопровождают клиническое течение раневого процесса на протяжении 10—20 дней после ранения, а в некоторых случаях характеризуются типичными признаками тяжелого фузоспирохетоза. Проникающие в рот ранения челюстей осложняются кровотечениями именно в первые 5—10 дней. Этим объясняется, почему аррозионные кровотечения столь часты при ранениях челюстей (17,2% к числу кровотечений) и столь редки, по литературным данным, при огнестрельных ранениях других областей. .
Уже к началу второго года войны, вследствие широкого оказания специализированной помощи в армейском районе и применения правильной хирургической обработки ран лица, значительно уменьшилось число вторичных кровотечений и перевязок сонных артерий. Как известно, и то, и другое является общепризнанным показателем удовлетворительного состояния специализированной помощи на фронте раненным в лицо. Например, во время войны с белофиннами в специализированном эвакогоспитале Ленинградской госпитальной базы общее количество ранений сосудов лица составило 4,2% к числу раненных в лицо; вторичные кровотечения наблюдались в 84,2% к числу повреждений сосудов. В Великую Отечественную войну в том же эвакогоспитале было отмечено 5,5% ранений: сосудов, а вторичные кровотечения не превышали 63,0% к числу повреждений сосудов. Число же перевязок крупных сосудов составило 30,0 вместо 42,0% этих операций в том же госпитале во время войны с белофиннами. В челюстном отделении эвакогоспиталя госпитальной базы другого-из фронтов, где за первое полугодие 1942 г. сонные артерии были перевязаны в 57,0% случаев при кровотечениях, в первом полугодии 1943 г. при большем числе раненых к этой операции прибегали только в 16,0% случаев; летальность же не только не повысилась, но даже уменьшилась.
На третьем из фронтов удельный вес перевязок крупных сосудов среди других операций при лечении ранений лица с повреждением челюстей составлял во втором полугодии войны 20,0%, а в третьем, четвертом и пятом полугодии был равен соответственно 3,5, 2,1 и 0,5%.
В специализированных госпиталях ГБФ летальность от кровотечений наиболее высока. Между тем при правильной организации работы и правильных методах лечения челюстных раненых один из таких госпиталей за первые 3 года Великой Отечественной войны без применения пенициллина довел летальность до 0,08% к числу лечившихся раненных в лицо. Несомненно, что правильно проводимые предупредительные и лечебные мероприятия, изложенные в главе XV, при широком внедрении радикальной хирургической обработки костной раны и ранней, начиная с войскового района, пенициллинотерапии сведут до минимума число кровотечений при ранениях челюстей и летальность при них.

К большим достижениям советской медицины в период Великой Отечественной войны должно быть отнесено изучение патогенеза основных осложнений при ранениях лица и челюстей. Благодаря этому уже во время войны успешно проводилось лечение пневмоний, вторичных кровотечений, контрактур и ограниченной подвижности челюстей, ложных суставов и замедленной консолидации челюстных отломков, а с конца второго года войны — и огнестрельных остеомиэлитов челюстей.
Как уже указывалось, раненые, перенесшие даже тяжелые осложнения, в 60,0% выздоравливали; среди перенесших сепсис выздоровело более половины раненых и более 2/3 выздоровевших было среди перенесших пневмонии. Обобщение опыта по лечению раненных в лицо и челюсти показало, какие меры являются наиболее рациональными для предупреждения и лечения основных осложнений при этих ранениях. Важность этого вопроса с точки зрения реальных перспектив несомненного снижения летальности, числа осложнений и сокращения продолжительности лечения при ранениях лица и челюстей требует, чтобы в данном месте были кратко освещены полученные данные и вытекающие выводы по каждому из осложнений, подробно изложенных в главе XV.
Наиболее частым осложнением, с которым пришлось иметь дело у 43,4% раненых с повреждением челюстей, был огнестрельный остео-миэлит.
Опыт войны позволил совершенно по-новому подойти к трактовке патологии, клиники и терапии так называемых огнестрельных остеомиэлитов челюстей. Сейчас уже несомненно, что в первые годы войны понятием «огнестрельный остеомиэлит челюстей» многие челюстно-лице-вые хирурги в первые 3—4 недели после ранения пользовались для обозначения по крайней мере трех различных процессов: наиболее частого и обычного при любом огнестрельном ранении челюстей нагноения костной раны и коммоционного концевого некроза отломков, затем возникавшего иногда под влиянием ранения острого или обострившегося хронического одонтогенного остеомиэлита и, наконец, наблюдавшегося лишь в редких случаях истинного разлитого остеомиэлита сохранившихся частей не омертвевшей кости челюсти. Нередко, вследствие отсутствия по тем или иным причинам первичной обработки костной раны или ее неполноценности, а также вследствие запоздалого и нерадикального оперативного лечения нагноения раны, отслоение или омертвение на большом протяжении челюсти надкостницы обусловливало возникновение хронического огнестрельного остеомиэлита, который многими* хирургами и патологами характеризуется как длительно не заживающая костная рана.
В 1943 г. в практике лечения ранений лица начали сказываться результаты ревизии взглядов на сущность огнестрельного остеомиэлита челюстей. До этого времени последний часто сравнивался с одонтогенным и гематогенным остеомиэлитом челюсти и с остеомиэлитом длинных трубчатых костей, вследствие чего необоснованно задерживалось удаление омертвевших костных осколков, чем удлинялась продолжительность лечения переломов челюстей. Так, например, средняя продолжительность полного излечения ранений нижней челюсти, особенно часто осложняющихся огнестрельным остеомиэлитом, на втором году войны была меньше, чем в первом году, на 2,4 дня, а на третьем и четвертом году — соответственно на 15,1 и 23,6 дня.
Разумеется, что на ускорение сроков полного излечения раненых с повреждениями нижней челюсти, кроме раннего и радикального удаления омертвевших осколков при вторичной обработке костной раны, в связи с изменением взглядов многих челюстно-лицевых хирургов на сущность огнестрельных остеомиэлитов оказывало влияние и накопление опыта специалистами, а также развитие и постепенное совершенствование методов и техники оперативного и ортопедического лечения раненных в лицо.
Из других осложнений, которые отличаются рядом особенностей при огнестрельных ранениях лица и челюстей, следует указать на кровотечения и пневмонии, точнее — бронхо-плевропульмональные осложнения.

Здесь необходимо указать на ту особенность военной челюстно-лицевой хирургии, что приведенные методы лечения, начиная со второго года Великой Отечественной войны, применялись на фронтах по единому выработанному и утвержденному методу. Это является несомненным достижением советской медицины.
Следующей не менее важной особенностью, отличавшей успехи военной челюстно-лицевой хирургии, были те условия, при которых все новые методы лечения, все новейшие достижения науки, способные улучшить лечение раненых, быстро становились во время войны достоянием подавляющего большинства специалистов-стоматологов и челюстно-лицевых хирургов. Совершенно очевидно, что то и другое содействовало общеизвестным успехам советской медицины в Великой Отечественной войне.
Опыт, полученный во время Великой Отечественной войны, содействует не только развитию приведенных методов лечения, но и изучению всего вопроса, относящегося к патологии, клинике и терапии огнестрельных ранений лица и челюстей и их осложнений.
До изучения опыта Великой Отечественной войны не существовало общей классификации повреждений лица на войне, отсутствовали более или менее полные частные классификации огнестрельных ранений мягких тканей лица, нижней, верхней и обеих челюстей.
Отсутствовала и достоверная статистика ранений и повреждений всей области лица и различных его отделов по виду ранящего оружия, по виду ранений, по характеру повреждаемых тканей, по характеру распределения и частоте осложнений, по общим и частным исходам и по продолжительности лечения изолированных и комбинированных ранений и др. Приведенные статистические данные восполнили этот пробел. Эти статистические данные являются новыми в области военной челюстно-лицевой хирургии, которые по количеству наблюдений и в особенности по характеру разработки (достоверности) превосходят встречавшиеся в литературе статистические сведения.
Исключительное значение имеет изучение опыта Великой Отечественной войны с точки зрения выяснения ряда старых и новых вопросов патологии, клиники и главное — лечения огнестрельных ранений лица и челюстей и их осложнений. Прежде всего следует отметить, что опыт минувшей войны содействует выявлению и лучшему пониманию особенностей клинической патологии огнестрельных ран челюстей, главным образом проникающих в полость рта< Так, например, выяснено, что, помимо удовлетворительного, как правило, течения и исхода даже таких тяжелых ранений, как проникающие в полость рта переломы нижней челюсти, именно последние отличаются своеобразием клинических проявлений раневой инфекции. Это своеобразие характеризуется тем, что ранения челюстей, по клиническим наблюдениям, в большинстве случаев заживают при наличии многочисленных микроорганизмов, в числе которых, несомненно, имеются патогенные виды. И хотя роль различных представителей микробной флоры полости рта в процессе заживления ран челюстей неодинакова, в подавляющем числе случаев она оказывается положительной.
Далее, выявлено и определено то значение, которое имеет эмоционально-психический фактор в клинической патологии огнестрельных повреждений лица и та роль, которую может играть в предупреждении невротических состояний и в лечении тяжелых повреждений лица в первые 8—12 дней после ранения феномен "охранительного торможения, открытый И. П. Павловым.

Много усовершенствований внесено в технику вправления, закрепления и вытяжения отломков. Шинирование отломков при переломах челюстей гнутыми проволочными шинами из алюминия обогатилось новым способом, позволяющим осуществлять межчелюстное скрепление даже при переломах верхней челюсти. Предложена гнутая шарнирная шина для двусторонних переломов в области тела и углов нижней челюсти. Разработаны способы, предохраняющие от соскальзывания с зуба крайней лигатуры, что улучшило закрепление шины. Несомненно, ценным является предложенный новый способ закрепления проволочных шин сдвоенными лигатурами. Разработаны новые типы вспомогательных (лечебных) лабораторных шин.
Многочисленны новые типы ортопедических аппаратов и протезов, предложенные для лечебных и функциональных целей при переломах челюстей и их последствий.
Особенно должны быть отмечены попытки протезирования при ложных суставах и несросшихся переломах, несмотря на то, что ни один из предложенных для этого протезов, конечно, не мог заменить устранения подвижности отломков, достигаемого только оперативным путем при помощи костнопластической операции.
Внесены улучшения и в методы закрытия ран. Упрощена техника наложения пластиночных швов на лице, а в 1943 г. разработана техника наложения кисетных пластиночных швов, облегчившая уменьшение и даже закрытие ран круглой формы, например, при отрыве подбородка и т. п.

Новые методы и совершенствование способов лечения ранений лица и челюстей коснулись как элементов и приемов специализированной неотложной и первой помощи при лечении свежих ран, так и методов лечения осложнений и последствий огнестрельных повреждений лица.
В области неотложной специализированной помощи заслуживает внимания упрощение моделей стандартной головной повязки и подбородочной пращи для транспортных повязок. Снабжение ими всех медицинских пунктов и систематическое ознакомление медицинского и врачебного •состава медицинских пунктов войскового района с техникой их наложения содействовали облегчению подачи неотложной помощи и ускорению эвакуации раненных в лицо в армейский район. Говоря о транспортной иммобилизации, необходимо отметить попытку, сделанную уже к концу войны, облегчить тягостное состояние раненых с обширными разрушениями подбородочной области и бокового отдела лица при помощи наложения подбородочно-теменной гипсовой повязки, которая, несомненно, заслуживает внимания.
Обмен опытом, который уже начался с 1942 г., постепенно поднимал качество неотложной помощи в войсковом районе.
Несомненно, обмен опытом сказался положительно и на постепенном сужении показаний к трахеотомии, которую заменяли правильной фиксацией языка.
На ряде фронтов, где осуществлялась борьба с ранней обезво-женностью раненных в челюсти, начиная с 1943 г., во время летних боев раненых поили на поле боя из солдатской фляги. Это осуществлялось таким образом, что во флягу вместо обычной пробки санитар вставлял в одних случаях пробку, имевшуюся в его сумке и сконструированную по типу пробки для аппарата Боброва и изготовлявшуюся фронтовыми зубопротезными лабораториями, а в других — фитиль из марли, по которому вода поступала по каплям в рот раненого.
В какой степени улучшение помощи в войсковом районе раненным в лицо оказало влияние на исходы ранений, можно судить по тому, что если число возвращенных в строй с ДМП за первый год войны условно принять за 100, то в последующие 3 года войны оно соответственно составляло 153, 175 и 183.

Костнопластические операции осуществлялись пересадкой кусков цельного или расщепленного ребра или гребня подвздошной кости. В ряде случаев для этой цели была успешно произведена пересадка специально обработанного трупного хряща. В лечении переломов челюстей и при восстановительных операциях мягких и костных тканей незаменимой оказывалась ортопедическая помощь различными видами шин, протезов и аппаратов функционального и лечебного характера.
Из вспомогательных методов лечения полезную роль в предупреждении и лечении раневой инфекции и ее осложнений играло применение сульфаниламидных препаратов, а также назначение массивных доз витамина С. Но особенно эффективные и быстрые результаты при лечении раневой инфекции по опыту последнего года войны и главным образом послевоенного периода были достигнуты применением пенициллина.
Несомненно, положительное влияние на течение раневого процесса оказывала анестезия и особенно спиртово-новокаиновая анестезия при первичной хирургической обработке ран лица с повреждением челюстей.
Немалое место в лечении ранений и особенно их осложнений с преобладанием местных явлений занимали физиотерапевтические процедуры, лечебная гимнастика и физическая культура.

Костная рана при первичной обработке освобождалась только от свободно лежащих осколков и слабо связанных с мягкими тканями осколков альвеолярных отростков. Вторичная обработка через 10—15 дней производилась радикально; оставлялись только более крупные осколки, соединенные с мягкими тканями; при повторной ревизии гноящейся раны через 3—4 недели после ранения удалялись все неприжившие осколки. При первых признаках начинающегося нагноения раны подчелюстной области производилось ее рассечение. Кровотечение останавливалось перевязкой сосуда в ране, а при невозможности этого — перевязкой сосуда на протяжении.
Методом выбора при лечении переломов челюстей было закрепление отломков гнутыми проволочными шинами из алюминиевой проволоки. В некоторых госпиталях внутреннего района проволочные шины заменялись лабораторными шинами. Во многих случаях заживление костной раны ускоряло раннее кровавое вправление отломков вместо эластического их вытяжения. Характерным моментом для минувшей войны, в значительной мере определившим большое число возвращенных в армию раненых, следует считать внедрение в практику широкого применения при ранениях мягких тканей лица первичных направляющих и сближающих пластиночных швов, а главное — вторичных (пластиночных) швов гранулирующих ран, и широкое использование ранних местнопластических операций на мягких тканях лица, при которых часто применялся метод перемещения встречных треугольных лоскутов. Изъяны кожи и слизистой оболочки замещались свободной пересадкой кожи; нередкими были также случаи свободной пересадки слизистой оболочки. Большие изъяны всей толщи мягких тканей замещались нередко близлежащими местными тканями, но обычно перемещенными филатовекими лоскутами.

Из многочисленных примеров, которые могли бы подтвердить сказанное, приводятся только два. Весной 1942 г. на некоторых фронтах не редкостью было поступление большинства раненных в лицо в специализированные ХППГ на 3—4-й день после ранения, а около 20,0%—даже позже этого времени. Во время же боевой операции N-ского фронта весной 1944 г. обстановка разрешала выдвинуть армейский специализированный госпиталь с отделением на 75 коек для раненных в лицо с повреждением челюстей на расстояние 6 км от ПМП, когда законченная специализированная помощь при переломах челюстей оказывалась в войсковом районе. Как отражается боевая и санитарно-тактическая обстановка на исходах лечения, видно из следующих данных. Так, например, в 5-м полугодии войны фронты А и Б эвакуировали раненных в лицо и челюсти соответственно вдвое больше, чем фронты В и Г, и число выздоровевших составило соответственно 53,0 и 56,0% на фронтах А и Б и 73,0—77,0% на фронтах В и Г. В 6-м же полугодии фронт Б эвакуировал в 2 раза больше, чем фронты В и Г, и в 5 раз больше, чем фронт А, и соответственно число выздоровевших на фронтах В и Г было 81,0 и 76,0%, на фронте А — 90,0%, а на фронте Б—64,0%. В 7-м полугодии фронты А и Г эвакуировали приблизительно вдвое меньше, чем фронты Б и В, ж число выздоровевших на фронтах Б и В не превышало 63,0%, а на фронтах А и Г составило соответственно 83,0 и 80,0%.
Основными методами специализированного хирургического лечения огнестрельных повреждений лица являлись следующие: раны мягких тканей после механической и химической обработки и экономного иссечения краев в области губ, ноздрей, век закрывались первичным швом. Все прочие раны после рассечения узких раневых ходов дренировались и. закрывались вторичными швами.