При развитии остеомиэлита в шейном отделе позвоночника

При развитии остеомиэлита в шейном отделе позвоночника процесс может пойти двумя различными путями:
1. В некоторых случаях остеомиэлит локализируется преимущественно в вентральных отделах тел позвонков и чаще протекает благоприятно. Последнее определяется рентгенологически в быстром отграничении очага деструкции с обызвествлением передней продольной связки, что приводит к естественной фиксации позвоночника и самоизлечению. В значительном числе таких случаев секвестры отходили через рот. Подобный исход возможен при незначительности первичного раневого повреждения позвоночника, малой вирулентности инфекции и при высокой сопротивляемости организма.
Однако' и при локализации остеомиэлитического процесса только в вентральных отделах тел позвонков даже при незначительности первичного раневого повреждения в отдельных случаях возможно развитие таких вторичных грозных осложнений, как заглоточный абсцесс, превертебральная и межмышечная флегмоны, которые могут закончиться прорывом гноя в глотку и пищевод или, спускаясь в средостение, привести к развитию медиастинита.
Иногда остеомиэлит вентральных отделов тел шейных позвонков длительно протекает вяло, не вызывая существенных жалоб больного, и постепенно приводит к обширному разрушению нескольких смежных позвонков, которое обнаруживается лишь при рентгенологическом исследовании спустя 2—3 месяца с момента ранения.
Следует иметь в виду, что при отсутствии должной фиксации шейного отдела позвоночника через несколько недель или даже месяцев светлого промежутка после ранения у таких больных может наступить внезапная смерть вследствие патологического перелома — вывиха (смещения) позвонка, сопровождающегося разрушением спинного мозга. Подобное наблюдение приводит А. Л. Поленов.
2. Вторым путем развития остеомиэлитического процесса является распространение деструкции кзади, что может сопровождаться воспалительной реакцией со стороны оболочек спинного мозга (серозный менингит) или привести к разрушению передней стенки позвоночного канала с прорывом гноя в него. В последнем случае развивается бурная клиническая картина острого гнойного менингита или эпидурального абсцесса.
(Специализированный госпиталь ГБФ.) П-ов Н. Г., 1911 г. рождения, 25/XI 1941 г. получил слепое осколочное ранение нижней челюсти с повреждением тела и правого поперечного отростка VI шейного позвонка. При поступлении в челюстно-лицевое отделение 28/XI неврологическое исследование не обнаружило заметной патологии. Через месяц переведен в нейрохирургическое отделение с нарастающим тетрапарезом и нарушением чувствительности с VII шейного сегмента книзу по проводниковому типу. Ранение осложнилось двусторонней пневмонией, от которой раненый скончался.
На вскрытии обнаружен перелом тела VI шейного позвонка с остеомиэлитическим расплавлением переднего края тела. Деструкция правого поперечного отростка VI шейного позвонка. Небольшое эпидуральное скопление гноя. Отек оболочек и размягчение передней части спинного мозга на этом уровне.
При развитии остеомиэлитического процесса иногда происходит смещение костных отломков, и тот же процесс может стать причиной гнойного расплавления тромба первично поврежденного сосуда с последующим вторичным смертельным кровотечением. В подобных случаях показано срочное оперативное вмешательство с надлежащей секвестрэк-томией при готовности к перевязке позвоночной артерии в случае необходимости.
3. И. Гейманович приводит оперативные доступы к телам шейных позвонков. Согласно его данным, наиболее удобный доступ получается путем разрезов главным образом по заднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы, но для обнажения тел нижних шейных позвонков удобнее итти по переднему краю этой мышцы, далее — по передней поверхности лестничных мышц.
И. М. Розенфельд и др. пользовались доступом к нижне-шей-ным позвонкам через передне-боковые отделы шеи, как и 3. И. Гейманович; для доступа к телам верхних трех шейных позвонков, а иногда и к IV позвонку — трансоральным рассечением задней стенки глотки.
К. Л. Хилов (1946) считает "недостаточной трансорально проведенную секвестрэктомию и полагает обязательным для всех случаев производить секвестрэктомию через наружные отделы шеи с целью изоляции пораженного очага от полости рта с его специфической микрофлорой.
К. Л. Хилов разработал и оперативный доступ к дуге I шейного и телам II и III шейного позвонка с использованием ортоскопических приемов.
Сущность предложенной К. Л. Хиловым операции сводится к следующему.
Разрез производят по переднему краю верхней трети грудино-ключичной мышцы длиной в 5—6 см с таким расчетом, чтобы середина его проицировалась на угол нижней челюсти. По рассечении наружного листка шейной фасции тупым путем подходят под нижнюю челюсть и отыскивают мышечный пучок (заднее брюшко m. digastrici, тт. stylo-hyoideus, stylo-glossus),под которым ощущается пульсация a. carotisinterna. При разведении краев раны с помощью носового зеркала Киллиана сосудистый пучок под нижней браншей зеркала отходит книзу (a. carotis interna et v. jugularis). После этого тупо разделяют глубокие паравертебральные мышцы (mm. longus colli, rectus colli ct capitis) и по выявлении гнойного очага последний вскрывают, некротические массы и секвестры удаляют и рану дренируют. Вся операция проходит под контролем зрения при освещении рапы лобным рефлектором. В послеоперационном периоде шею больного иммобилизируют воротником Шанца. Из 6 больных, оперированных таким способом, автор не потерял ни одного.
В большинстве случаев при ранней диагностике комбинированного ранения лица и шейного отдела позвоночника лечение повреждений позвоночника в Великую Отечественную войну все же оставалось консервативным и сводилось к иммобилизации шеи и головы съемным гипсовым ошейником (Д. Г. Гольдберг, Л. В. Брискман и др.), картонным ошейником (3. И. Гейманович) или мягким ошейником Шанца (К. Л. Хи-лов) и к назначению антисептиков и физиотерапии (УВЧ, кварц).
Эти мероприятия являлись не только профилактикой гнойных осложнений, в частности, остеомиэлита позвоночника, но иногда также помогали локализовать и даже купировать уже возникший остеомиэлитиче-ский процесс. В случае возникновения остеомиэлита тел верхних шейных позвонков по отхождении (или удалении) секвестров гипсовый (съемный), картонный или даже ортопедический — кожано-металлический — ошейник оставлялся на 6—12—18 месяцев для профилактики рецидива нагнои-тельного процесса.
Исходы (ближайшие) таких комбинированных ранений были удовлетворительными.
Так, по данным нейрохирургических учреждений lN-ского фронта, летальность при комбинированных ранениях шейного отдела позвоночника и лица была в три раза ниже летальности на этом этапе огнестрельных ранений позвоночника вообще. Как указывалось выше, в большинстве случаев ранения позвоночника и спинного мозга были относительно нетяжелыми. Данные тыловых учреждений, как и анкетные материалы по изучению отдаленных результатов, подтверждают приведенный вывод. По утверждению А. Л. Поленова, такие раненые в войну 1914—1918 гг. выживали лишь в виде исключения. Причиной смерти, по данным нейрохирургических учреждений N-ского фронта, явились остеомиэлит с исходом в менингит, сепсис, легочные осложнения, реже вторичные кровотечения. В 2 случаях смерть последовала от смещения фрагментов позвонков с вторичным размозжением спинного мозга.