Повреждения глотки и пищевода

Повреждения глотки и пищевода при сочетанных ранениях шеи и лица встречаются, по данным специализированного госпиталя ГБФ, чаще предыдущей группы — в 5,5% и, как правило, комбинируются с открытыми переломами челюсти, а в 2/3 случаев еще и с повреждением шейных позвонков и языка. Основную опасность таких ранений в первые часы представляет шок, который, по данным П. С. Садковского, в войсковом районе наблюдается почти в половине всех случаев, а в последующие дни — инфекция и связанные с ней осложнения. В развитии последних главная роль принадлежит преимущественно смешанной гнойно-гнилостной инфекции полости рта.
Вместе со слюной и пищевыми массами микрофлора полости рта, попадая через узкую рану в глубокие слои рыхлой клетчатки шеи, вызывает тяжелый гнойно-некротический воспалительный процесс. В благоприятных случаях последний заканчивается образованием окологлоточного абсцесса, но нередко дело кончается поразительно быстрым развитием глубокой гнилостной флегмоны шеи, иногда в сочетании с легочными осложнениями.
Среди раненых с сочетанными ранениями шеи и лица, имевших повреждение глотки, по наблюдениям, проведенным в специализированном госпитале ГБФ, тяжелые глубокие гнилостные флегмоны шеи составляли 43,0%.
Признаками начинающейся глубокой флегмоны обычно служили: ухудшение общего состояния и картины крови, стойкое повышение температуры, нарастающий отек шеи, который нередко распространялся далеко за ее пределы, расстройство глотания, иногда отек гортани, затруднение движений головы, наконец, пальпаторно определяемый плотный болезненный инфильтрат, степень выраженности которого бывает различной. Флюктуация обычно наблюдается позже, в далеко зашедших случаях, и то не при всех формах.
При разрезе находят либо в небольшом количестве серозно-гной-ную жидкость, характерную для тяжелых воспалений, вызванных стрептококком и сопровождающихся омертвением тканей, либо диффузное ихо-розно-гнойное пропитывание клетчатки и мышц, распад последних и распространенный тромбоз вен.
Пути распространения флегмон различны. В одних случаях гной, расплавляя фасциальные перегородки, распространяется вдоль задне-глоточного пространства с переходом в заднее средостение, в других — из заглоточного пространства проникает в переднее висцеральное пространство шеи и вдоль дыхательных путей образует затеки в переднее средостение, наконец, в третьих случаях путем распространения флегмон служит околососудистая клетчатка, причем в процесс нередко вовлекаются и сами магистральные сосуды. Преимущественно в этих случаях страдает внутренняя яремная вена.
Распространение инфекционного процесса по сосудистому пучку бывает как вниз — переднее и заднее средостение, так и к основанию черепа с последующими внутричерепными осложнениями.
Нижеприводимые наблюдения иллюстрируют патологоанатомические изменения при глубоких флегмонах, пути распространения процесса и способы хирургического вмешательства при этих осложнениях.
(Специализированный госпиталь ГБФ.) С-в С. М., 1908 г. рождения, ранен 3/VII 1944 г. пулей. Ранение сквозное с точечным входным отверстием справа по задне-боковой поверхности шеи и выходным — у угла рта той же стороны. Перелом нижней челюсти, гематома в толще мягкого неба, некротические раны в области 8| зуба и на задне-боковой стенке глотки справа. Отек правой половины лица и шеи. Затруднение глотания.
На 5-й день после ранения состояние ухудшилось: повысилась температура, стал нарастать отек лица и бокового отдела шеи-. При пальпации шеи определяется крепитация. Операция: под местной анестезией широкий разрез справа в подчелюстной области, а также по переднему и заднему краю правой грудино-ключично-сосковой мышцы вплоть до яремной вырезки со вскрытием сосудистого влагалища. Выделилось небольшое количество ихорозного гноя с пузырьками газа.
Клетчатка и мышцы диффузно пропитаны гноем с очагами некроза. На значительном протяжении имеется расплавление стенки внутренней яремной вены. Выше и ниже дефекта вены наложены лигатуры, а сосуд иссечен. Раны тампонированы.
Через 2 дня при перевязке: раны сухие, легко удаляется кусками омертвевшая клетчатка; скудное отделяемое ран цвета мясных помоев. На 12-й день после ранения наблюдалось септическое кровотечение, а на 13-й день раненый скончался.
Данные вскр ы т и я. Тромбофлебит яремной вены выше и ниже лигатур. Сонная артерия несколько растянута, наружная и внутренняя оболочки утолщены и изменены в цвете. Гнойно-некротический распад и пропитывание кровью окружающих тканей с распространением процесса на переднюю грудную стенку и в переднее средостение. Двусторонняя пневмония.
(Специализированный госпиталь ГБФ.) Т-н В. Л., 1924 г. рождения, 12/XI 1944 г. ранен осколком снаряда. Ранение слепое с входным отверстием (0,5 х 0,5 см) в подчелюстной области. Имеется небольшой отек шеи, болезненность при пальпации и поворотах головы. Инородное тело в мягких тканях шеи слева на уровне VII шейного позвонка. Жалобы на сухость и раздражение в гортани и вследствие этого постоянный кашель, а также резкое затруднение глотания (повреждение блуждающего нерва).
На 4-й день после ранения констатирована пневмония. С 6-го дня резкое ухудшение состояния. Временами сумеречное состояние. Увеличился отек шеи вследствие быстро развивающейся глубокой флегмоны. Операция: под местной анестезией вдоль переднего края грудино-ключично-сосковых мышц справа и слева широкие разрезы от углов нижней челюсти до яремной вырезки. При расслаивании мышц выделилось умеренное количество зловонного гноя, который, распространяясь в заглоточное, межмышечное и околососудистые пространства, диффузно пропитывал ткани, как губку. Справа сосудистое влагалище, клетчатка, мышцы и сосуды спаяны в одну массу. Яремная вена изменена на протяжении 5—6 см, имеет сквозные дефекты, просвет ее выполнен тромбом. В пределах здоровых участков вена перевязана и иссечена. Слева слип-чивые изменения тканей в области сосудистого пучка менее выражены. При расслаивании тканей на этой стороне гной поступал преимущественно из заднего средостения. Удалено инородное тело. Тампонада ран. В последующие дни состояние не улучшилось, и на 15-й день раненый скончался.
Данные вскрытия. Диффузная гнойно-некротическая глубокая флегмона шеи. Повреждение блуждающего нерва. Дефект и расплавление яремной вены в области лигатур с тромбозом сохранившихся участков. Задний гнойный медиастинит. Двусторонняя фиброзная пневмония с тромбозом легочных сосудов. Свежие инфаркты в печени и селезенке. Сепсис.
Следующее наблюдение демонстрирует распространение процесса вверх, к основанию черепа, с последующими внутричерепными осложнениями, но не по основному сосудистому пучку шеи, как это обычно бывает, а по позвоночным сосудам.
(СпециализированныйгоспитальГБФ.)И-в, 1895г. рождения, 29/VIII1941 г. получил пулевое ранение лица с переломом альвеолярного отростка верхней челюсти и повреждением мягкого неба. Ранение трактовалось как сквозное. Состояние раненого после ранения на протяжении 2 месяцев было вполне удовлетворительным. С 28-го дня после ранения температура снизилась до нормальной. Кроме небольшой болезненности в боковом отделе шеи при поворотах головы, а также периодического выделения небольшого количества гноя изо рта, других жалоб не предъявлял. Первая жалоба была отнесена за счет имевшегося травматического радикулита, а вторая — за счет развившегося огнестрельного остеомиэлита верхней челюсти. По поводу этих осложнений на различных этапах проводилось соответствующее лечение.
Рентгенологическое исследование области ранения не производилось. Впервые оно было произведено в специализированном госпитале ГБФ, когда началось нарастающее ухудшение состояния раненого: поднялась температура, усилились боли в области шеи, появилось вынужденное положение головы. На рентгенограмме была выявлена пуля от автомата, залегавшая в заглоточном пространстве на уровнз III шейного позвонка, и остеомиэлит тела II шейного позвонка; тогда же был обнаружен еле заметный узкий свищевой ход на задней стенке глотки, ведущий к инородному телу. После выявления этих данных была произведена соответствующая иммобилизация шеи и головы, а через рот, после широкого рассечения свища, удалена пуля. Еще через 7 дней удален секвестр тела II шейного позвонка. При бактериологическом исследовании гноя и секвестра высеяны: В. fusiforme, Streptococcus anaerobius и В. proteus vulgaris.
После хирургического вмешательства состояние раненого улучшилось, но оставалось тяжелым, а на 79-й день он погиб от внезапного профузного вторичного кровотечения. Предполагалось, что кровотечение было из позвоночной артерии в результате ее аррозии, что чаще всего и бывает при остеомиэлите шейных позвонков. Однако на секции выяснилось, что источником кровотечения явилась расплавленная базилярная артерия. Распространение инфекции шло по сосудам, которые вовлечены были в процесс в результате имевшего место остеомиэлита с частичным разрушением тел I—II шейного позвонка.
Это подтвердилось наличием гнойной инфильтрации вокруг позвоночных сосудов и тромбозом левой позвоночной вены и частично основного венозного сплетения. Помимо указанных изменений, имел место еще сведши цереброспинальный менингит.
Приведенное наблюдение еще раз подчеркивает необходимость раннего рентгенологического исследования всех раненных в челюсть и лицо; демонстрирует своеобразную форму остеомиэлита тел шейных позвонков со стертой клинической картиной, которая длительно не вызывает существенных расстройств; выявляет пути распространения инфекции и редкую локализацию ее проявления — расплавление базилярной артерии; наконец, это наблюдение говорит о трудностях распознавания сочетанных с повреждением челюстей ранений глотки и пищевода и о необходимости. помнить о их возможности.
Такие признаки, как место ранения, дисфагия, боль при глотании, затруднение речи, наличие эмфиземы на шее, оплевывание неизмененной крови, появление из раны слюны, пищи и жидкостей, бывают выражены не всегда. При малом раневом отверстии и узком раневом канале ранения глотки и пищевода легко могут быть просмотрены.
Своевременному распознаванию повреждений глотки и пищевода при сочетанных ранениях шеи и лица обычно препятствует тяжесть основного ранения — многообразные и часто обширные повреждения скелета, тканей и органов лица.
Основной задачей совместной помощи челюстно-лицевого хирурга и специалистов по ото-рино-ларингологии при этих сложных ранениях являются профилактические и лечебные мероприятия, направленные в первую очередь на предупреждение инфекционных осложнений (первичная хирургическая обработка, полный объем специализированной помощи, а также организация питания через зонд, уменьшающего загрязнение раны глотки и пищевода.
В случаях развития осложнений на шее показано раннее оперативное вмешательство: широкие разрезы вдоль грудино-ключично-сосковых мышц с последующим отсепарированием инфильтрированной воспаленной области, чтобы вскрыть все очаги нагноения и омертвения и обеспечить хороший дренаж.
При разрезах по заднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы следует опасаться повреждения добавочного нерва, поэтому нужно ограничиваться разрезами в верхней трети мышцы. При вскрытии же сосудистого влагалища при наличии изменения нормальных анатомических отношений, которое всегда наблюдается при флегмонах шеи, имеется опасность повреждения внутренней яремной вены.
Раннее оперативное вмешательство, дополненное пенициллинотерапией, физиотерапией (УВЧ, ультрафиолетовые лучи) и применением антисептиков, а также мероприятия по поднятию общего состояния и сопротивляемости организма в период Великой Отечественной войны, по данным специализированного госпиталя ГБФ, дали благоприятные результаты.