Огнестрельные ранения лица

Лечение раненых с переломами зубов и альвеолярных отростков

admin — Sat, 13 Feb 2010 11:23:14 +0000

Лечение раненых с переломами зубов и альвеолярных отростков во время Великой Отечественной войны по существу начиналось в войсковом и заканчивалось в армейском районе — в специализированных ХППГ или ГЛР. 98,5% раненых получали первую помощь в срок до 5 часов после ранения. До поступления в указанные лечебные учреждения раненые проходили обычно два этапа — ПМП и ДМП. На ПМП раненым оказывалась преимущественно общемедицинская помощь. На ДМП уже имелись зубные врачи или стоматологи, а также оборудованный зубоврачебныйкабинет, и была возможность оставлять раненых для окончания лечения в команде выздоравливающих. Чаще, однако, специализированная помощь на ДМП оказывалась по неотложным показаниям. Она ограничивалась удалением отдельных сломанных зубов, наложением транспортных повязок, обеспечением соответствующего питания и необходимого при ранениях, проникающих в полость рта, ухода. При обширных ранах мягких тканей накладывались направляющие швы. Большинство раненых с переломами альвеолярных отростков и зубов эвакуировалось в армейские лечебные учреждения.
В армейском районе лечение проводилось преимущественно в специализированных ХППГ и реже в ГЛР, куда попадала часть раненых прямо с ДМП, минуя специализированный ХППГ. В специализированном ХППГ при благоприятных условиях проводилось законченное специализированное лечение. Методы лечения огнестрельных переломов альвеолярных отростков и зубов в специализированных ХППГ и эвакогоспиталях армейского и фронтового тыла заключались в возможно более ранней хирургической обработке ран с последующим замещением утерянных зубов протезами. Вместо выжидательной тактики и стремления добиться приживления отломков с помощью их длительного закрепления различными шинами, что, как правило, удлиняло срок лечения без каких-либо преимуществ в конечном результате, с 1943 г. все более и более широко стали применять оперативный метод лечения. Он заключался в удалении отломков кости и зубов, а также остатков корней, особенно находящихся в линии перелома. При удалении рядом стоящих зубов для ускорения заживления экстракционной раны одновременно производилась резекция края альвеолярного отростка с последующим наложением швов на слизисто-надкостничные лоскуты десен. По данным Н. И. Агапова, удаление осколков зубов и альвеолярных отростков в хирургической работе челюстно-лицевого отделения специализированного госпиталя ГБФ составляло 25,3%, а в специализированном госпитале внутреннего района — 28,7% всех операций. Если же в число операций в госпитале внутреннего района включить резекции альвеолярных отростков, которые там производились при массовых экстракциях и при удалении зуба мудрости, то вмешательства на альвеолярном отростке составляли 32,7%, т. е. одну треть всех операций.

Множественная экстракция зубов

admin — Wed, 13 Jan 2010 11:24:03 +0000

Множественная экстракция зубов с резекцией альвеолярного отростка и с последующим наложением кетгутовых швов на рану производилась чаще всего под инфильтрационной анестезией 2% раствором новокаина с адреналином (1—2 капли адреналина на 5—6 мл новокаина).
Сроки оперативного вмешательства не всегда были одинаковы, они часто вариировали. Если по условиям боевой и медицинской обстановки эта группа раненых не подвергалась хирургической обработке в первые 24—48 часов после ранения на ДМП, то в госпиталях армейского района вторичной хирургической обработке на протяжении первых двух недель после ранения подвергалось большинство этих раненых.
Операции на альвеолярном отростке производились в армейском районе преимущественно в течение первых 10 дней после ранения. Во фронтовом районе С. Я. Корабельников производил операцию на альвеолярном отростке в срок до 10 дней в 11,4%, от 10 до 15 дней — в 51,2%, до 20 дней — в 31,3%, до 25 дней — в 5,7% и свыше 25 дней — в 0,4%.
После операции раненые отмечали прекращение болей, а объективно через 2—3 дня исчезал отек. На 5-й день можно было снимать швы и через 10 дней после операции приступить к протезированию. С. Я. Корабельников отмечает, что в течение первых 10 дней после операции протезирование было проведено в 65,0%, в течение 20 дней — в 29,0% и после 20 дней — только в 6,0% (все протезы были съемные).
По данным разработки историй болезни, раненые с переломами альвеолярных отростков обеспечивались протезами в 41,5% (в 22,2% — съемными и в 19,3% — несъемными). Протезированием устранялись и косметические недостатки. В случае необходимости раненым накладывались также простые и сложные шины.
Осложнения с преобладанием исключительно местных явлений отмечались в 55,5%. Часть ®сложнений была связана с повреждением мягких тканей лица и других образований и органов (лицевого нерва, околоушной железы и т. п.). Основную массу осложнений составлял огнестрельный остеомиэлитх, обычно протекавший благоприятно.
Примером эффективности применявшихся во время Великой Отечественной войны методов лечения раненых с огнестрельными переломами альвеолярных отростков может служить приводимое ниже наблюдение.
М-н Е. В. ранен 12/ХП 1943 г. осколком. Была кратковременная потеря сознания. На ПМП перевязка. В СЭГ поступил с жалобами на боли в области раны. На предыдущем этапе были удалены коронки сломанных зубов. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный. Видимые слизистые и кожные покровы нормальной окраски. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не отмечается. Рот открывает хорошо. Слизистая оболочка, контуры зубных дуг и смыкание зубов без изменений. В области средней трети тела нижней челюсти у корней разрушенных зубов видна гранулирующая рана размером 1,5x1,5 см с умеренным гнойным отделяемым.
Операция 25/XII. Под инфильтрационноп анестезией произведено удаление корней сломанных зубов с последующей резекцией альвеолярного отростка и наложением швов. Во время операции обнаружен перелом передней стенки лунок в области сломанных зубов.
Рана на щеке не подвергалась хирургической обработке (заживление под струпом),
Послеоперационное течение гладкое. Лечение закончено к 15/1 1944 г. Вместо отсутствующих зубов изготовлены мостовидные протезы. Выписан здоровым.

Исходы лечения раненых с огнестрельными переломами зубов и альвеолярных отростков

admin — Sun, 13 Dec 2009 11:25:20 +0000

Исходы лечения раненых с огнестрельными переломами зубов и альвеолярных отростков были весьма благоприятные. Подавляющее большинство раненых, а именно 93,2%, было выписано полностью выздоровевшими. Раненые с наиболее легкими ранениями (изолированные переломы зубов и альвеолярных отростков) излечивались на ДМП; 6,3% выписывались с частичной утратой трудоспособности в связи с ранением других отделов лица и челюстей, а также в связи^ с сопутствующими заболеваниями внутренних органов. Умерло 0,5% раненых. Причина смерти во всех случаях, конечно, не была связана с повреждением альвеолярного отростка и его последствиями.
Изложенное показывает, что группа раненых с повреждениями зубов и альвеолярных отростков при правильной организации лечения и применении радикальных методов (своевременная хирургическая обработка костной раны с наложением швов и последующим протезированием) должна заканчивать лечение в армейских специализированных госпиталях или в крайнем случае в госпиталях ГБФ.

Определение характера повреждения нерва

admin — Fri, 13 Nov 2009 12:47:34 +0000

Определение характера повреждения нерва при сочетанных ранениях шеи и лица в большинстве случаев является затруднительным. В острых стадиях даже ушибы и сотрясения дают нередко картину полного перерыва нерва, сменяющегося в последующем полным восстановлением функции. Фактор времени играет здесь значительную роль, так же как и при решении вопроса — является ли повреждение нерва первичным или появляющиеся позже и прогрессивно нарастающие неврологические явления связаны с увеличением и давлением гематомы или с вовлечением нерва в процесс рубцевания.
Признаки повреждения нервов чаще выявляются в виде парезов и параличей, реже имеют место симптомы раздражения. Последние бывают наиболее выражены со стороны блуждающего нерва в случаях, когда имеется сочетанное повреждение его и сосудистого пучка с образованием пульсирующей гематомы. У раненых с такими повреждениями даже легкое давление на гематому или повороты головы вызывают пароксизм неудержимого кашля и явления со стороны сердечной деятельности и дыхания, как это имело место в нижеприводимом наблюдении. Иногда наблюдается понижение кровяного давления.
(Специализированный госпиталь ГБФ.) Б-о В. Ф., 1919 г. рождения, 25/VII 1944 г. получил множественное минноосколочное ранение шеи и лица. На следующий день в ГБА уже четко определилась на шее справа пульсирующая гематома и обширное внутритканевое кровоизлияние, распространявшееся на левую половину шеи и переднюю грудную стенку. На 5-й день после ранения поступил в специализированный госпиталь ГБФ.
Объективно. Раны на лице и шее под струпом. Справа на шее имеется разлитая артерио-венозная пульсирующая гематома, сообщающаяся с общей сонной артерией и с внутренней яремной веной, размером 8X7 см. Легкое надавливание на гематому вызывает пароксизм кашля, замедление пульса на лучевой артерии с 78 до 50—56 ударов в минуту и снижение его напряжения, которые быстро проходят после прекращения давления. Те же явления в разной степени (кашель, брадикардия, изменения пульса) наблюдаются и при сдавлении гематомы грудино-ключично-сосковой мышцей при сильном повороте головы в противоположную гематоме сторону.
Пульс височных артерий с обеих сторон одинаков. Голос из-за имеющегося повреждения возвратного нерва хриплый.
В. Ф. Ундриц и Д. А. Пигулевский наблюдали случаи, когда у больного после ранения имелся на шее рубец, при давлении на который наступали судорожные сокращения диафрагмы, остановка дыхания и нарушение сердечной деятельности. Эти явления зависели от натяя?ения блуждающего нерва рубцом при давлении.
Перечисленные расстройства в некоторых случаях обусловливают необходимость раннего вмешательства, которое заключается в ликвидации пульсирующей гематомы и освобождении от рубцов нерва с погружением его в мышечное ложе.
Чем выше располагается раневой канал на шее, тем чаще выявляется множественное поражение нервов; при ранении средних и нижних отделов, наоборот, чаще наблюдается повреждение одного нерва.
В клинической практике наибольшее значение имеет поражение ствола блуждающего нерва и его ветвей. Как уже указывалось, чаще оно сопровождается парезом или параличом, в результате чего страдает соответственная сторона мягкого неба и гортани, нарушается акт глотания: жидкая пища и мелкие крошки легко аспирируются в дыхательные пути.
Учитывая, что при этих повреждениях в большинстве случаев имеют место еще и переломы челюстей, требующие иммобилизации, последнее обстоятельство приобретает особо важное значение в смысле осложнений со стороны дыхательных путей и их профилактики.
В результате огнестрельных повреждений нервов шеи в большинстве случаев, по наблюдениям К. Л. Хилова, наступают стойкие необратимые состояния, и восстановления функции не бывает. Исключением являются только расстройства акта глотания и звукообразования, восстановление которых происходит за счет компенсаторной приспособляемости.

Повреждения гортани и трахеи

admin — Tue, 13 Oct 2009 12:48:06 +0000

Повреждения гортани и трахеи при сочетанных ранениях шеи и лица наблюдаются сравнительно редко и обычно комбинируются с повреждением других органов. Симптоматология и течение этих ранений ничем особым не отличаются от тех случаев, когда имеет место изолированное, а не сочетанное ранение шеи.
Судьба раненых с этими повреждениями, благополучно миновавших непосредственную опасность после ранения в виде кровотечения, асфиксии и эмфиземы, в дальнейшем в большинстве случаев бывает благоприятной.
Инфекционные осложнения вследствие ранения этих органов редко принимают тяжелые формы, гораздо опаснее бывают довольно часто возникающие пневмонии, а также поздние перихондриты и деформации, приводящие к стойким стенозам. Иная картина наблюдается при повреждении соседних органов — глотки и пищевода.

Повреждения глотки и пищевода

admin — Sun, 13 Sep 2009 12:48:48 +0000

Повреждения глотки и пищевода при сочетанных ранениях шеи и лица встречаются, по данным специализированного госпиталя ГБФ, чаще предыдущей группы — в 5,5% и, как правило, комбинируются с открытыми переломами челюсти, а в 2/3 случаев еще и с повреждением шейных позвонков и языка. Основную опасность таких ранений в первые часы представляет шок, который, по данным П. С. Садковского, в войсковом районе наблюдается почти в половине всех случаев, а в последующие дни — инфекция и связанные с ней осложнения. В развитии последних главная роль принадлежит преимущественно смешанной гнойно-гнилостной инфекции полости рта.
Вместе со слюной и пищевыми массами микрофлора полости рта, попадая через узкую рану в глубокие слои рыхлой клетчатки шеи, вызывает тяжелый гнойно-некротический воспалительный процесс. В благоприятных случаях последний заканчивается образованием окологлоточного абсцесса, но нередко дело кончается поразительно быстрым развитием глубокой гнилостной флегмоны шеи, иногда в сочетании с легочными осложнениями.
Среди раненых с сочетанными ранениями шеи и лица, имевших повреждение глотки, по наблюдениям, проведенным в специализированном госпитале ГБФ, тяжелые глубокие гнилостные флегмоны шеи составляли 43,0%.
Признаками начинающейся глубокой флегмоны обычно служили: ухудшение общего состояния и картины крови, стойкое повышение температуры, нарастающий отек шеи, который нередко распространялся далеко за ее пределы, расстройство глотания, иногда отек гортани, затруднение движений головы, наконец, пальпаторно определяемый плотный болезненный инфильтрат, степень выраженности которого бывает различной. Флюктуация обычно наблюдается позже, в далеко зашедших случаях, и то не при всех формах.
При разрезе находят либо в небольшом количестве серозно-гной-ную жидкость, характерную для тяжелых воспалений, вызванных стрептококком и сопровождающихся омертвением тканей, либо диффузное ихо-розно-гнойное пропитывание клетчатки и мышц, распад последних и распространенный тромбоз вен.
Пути распространения флегмон различны. В одних случаях гной, расплавляя фасциальные перегородки, распространяется вдоль задне-глоточного пространства с переходом в заднее средостение, в других — из заглоточного пространства проникает в переднее висцеральное пространство шеи и вдоль дыхательных путей образует затеки в переднее средостение, наконец, в третьих случаях путем распространения флегмон служит околососудистая клетчатка, причем в процесс нередко вовлекаются и сами магистральные сосуды. Преимущественно в этих случаях страдает внутренняя яремная вена.
Распространение инфекционного процесса по сосудистому пучку бывает как вниз — переднее и заднее средостение, так и к основанию черепа с последующими внутричерепными осложнениями.
Нижеприводимые наблюдения иллюстрируют патологоанатомические изменения при глубоких флегмонах, пути распространения процесса и способы хирургического вмешательства при этих осложнениях.
(Специализированный госпиталь ГБФ.) С-в С. М., 1908 г. рождения, ранен 3/VII 1944 г. пулей. Ранение сквозное с точечным входным отверстием справа по задне-боковой поверхности шеи и выходным — у угла рта той же стороны. Перелом нижней челюсти, гематома в толще мягкого неба, некротические раны в области 8| зуба и на задне-боковой стенке глотки справа. Отек правой половины лица и шеи. Затруднение глотания.
На 5-й день после ранения состояние ухудшилось: повысилась температура, стал нарастать отек лица и бокового отдела шеи-. При пальпации шеи определяется крепитация. Операция: под местной анестезией широкий разрез справа в подчелюстной области, а также по переднему и заднему краю правой грудино-ключично-сосковой мышцы вплоть до яремной вырезки со вскрытием сосудистого влагалища. Выделилось небольшое количество ихорозного гноя с пузырьками газа.
Клетчатка и мышцы диффузно пропитаны гноем с очагами некроза. На значительном протяжении имеется расплавление стенки внутренней яремной вены. Выше и ниже дефекта вены наложены лигатуры, а сосуд иссечен. Раны тампонированы.
Через 2 дня при перевязке: раны сухие, легко удаляется кусками омертвевшая клетчатка; скудное отделяемое ран цвета мясных помоев. На 12-й день после ранения наблюдалось септическое кровотечение, а на 13-й день раненый скончался.
Данные вскр ы т и я. Тромбофлебит яремной вены выше и ниже лигатур. Сонная артерия несколько растянута, наружная и внутренняя оболочки утолщены и изменены в цвете. Гнойно-некротический распад и пропитывание кровью окружающих тканей с распространением процесса на переднюю грудную стенку и в переднее средостение. Двусторонняя пневмония.
(Специализированный госпиталь ГБФ.) Т-н В. Л., 1924 г. рождения, 12/XI 1944 г. ранен осколком снаряда. Ранение слепое с входным отверстием (0,5 х 0,5 см) в подчелюстной области. Имеется небольшой отек шеи, болезненность при пальпации и поворотах головы. Инородное тело в мягких тканях шеи слева на уровне VII шейного позвонка. Жалобы на сухость и раздражение в гортани и вследствие этого постоянный кашель, а также резкое затруднение глотания (повреждение блуждающего нерва).
На 4-й день после ранения констатирована пневмония. С 6-го дня резкое ухудшение состояния. Временами сумеречное состояние. Увеличился отек шеи вследствие быстро развивающейся глубокой флегмоны. Операция: под местной анестезией вдоль переднего края грудино-ключично-сосковых мышц справа и слева широкие разрезы от углов нижней челюсти до яремной вырезки. При расслаивании мышц выделилось умеренное количество зловонного гноя, который, распространяясь в заглоточное, межмышечное и околососудистые пространства, диффузно пропитывал ткани, как губку. Справа сосудистое влагалище, клетчатка, мышцы и сосуды спаяны в одну массу. Яремная вена изменена на протяжении 5—6 см, имеет сквозные дефекты, просвет ее выполнен тромбом. В пределах здоровых участков вена перевязана и иссечена. Слева слип-чивые изменения тканей в области сосудистого пучка менее выражены. При расслаивании тканей на этой стороне гной поступал преимущественно из заднего средостения. Удалено инородное тело. Тампонада ран. В последующие дни состояние не улучшилось, и на 15-й день раненый скончался.
Данные вскрытия. Диффузная гнойно-некротическая глубокая флегмона шеи. Повреждение блуждающего нерва. Дефект и расплавление яремной вены в области лигатур с тромбозом сохранившихся участков. Задний гнойный медиастинит. Двусторонняя фиброзная пневмония с тромбозом легочных сосудов. Свежие инфаркты в печени и селезенке. Сепсис.
Следующее наблюдение демонстрирует распространение процесса вверх, к основанию черепа, с последующими внутричерепными осложнениями, но не по основному сосудистому пучку шеи, как это обычно бывает, а по позвоночным сосудам.
(СпециализированныйгоспитальГБФ.)И-в, 1895г. рождения, 29/VIII1941 г. получил пулевое ранение лица с переломом альвеолярного отростка верхней челюсти и повреждением мягкого неба. Ранение трактовалось как сквозное. Состояние раненого после ранения на протяжении 2 месяцев было вполне удовлетворительным. С 28-го дня после ранения температура снизилась до нормальной. Кроме небольшой болезненности в боковом отделе шеи при поворотах головы, а также периодического выделения небольшого количества гноя изо рта, других жалоб не предъявлял. Первая жалоба была отнесена за счет имевшегося травматического радикулита, а вторая — за счет развившегося огнестрельного остеомиэлита верхней челюсти. По поводу этих осложнений на различных этапах проводилось соответствующее лечение.
Рентгенологическое исследование области ранения не производилось. Впервые оно было произведено в специализированном госпитале ГБФ, когда началось нарастающее ухудшение состояния раненого: поднялась температура, усилились боли в области шеи, появилось вынужденное положение головы. На рентгенограмме была выявлена пуля от автомата, залегавшая в заглоточном пространстве на уровнз III шейного позвонка, и остеомиэлит тела II шейного позвонка; тогда же был обнаружен еле заметный узкий свищевой ход на задней стенке глотки, ведущий к инородному телу. После выявления этих данных была произведена соответствующая иммобилизация шеи и головы, а через рот, после широкого рассечения свища, удалена пуля. Еще через 7 дней удален секвестр тела II шейного позвонка. При бактериологическом исследовании гноя и секвестра высеяны: В. fusiforme, Streptococcus anaerobius и В. proteus vulgaris.
После хирургического вмешательства состояние раненого улучшилось, но оставалось тяжелым, а на 79-й день он погиб от внезапного профузного вторичного кровотечения. Предполагалось, что кровотечение было из позвоночной артерии в результате ее аррозии, что чаще всего и бывает при остеомиэлите шейных позвонков. Однако на секции выяснилось, что источником кровотечения явилась расплавленная базилярная артерия. Распространение инфекции шло по сосудам, которые вовлечены были в процесс в результате имевшего место остеомиэлита с частичным разрушением тел I—II шейного позвонка.
Это подтвердилось наличием гнойной инфильтрации вокруг позвоночных сосудов и тромбозом левой позвоночной вены и частично основного венозного сплетения. Помимо указанных изменений, имел место еще сведши цереброспинальный менингит.
Приведенное наблюдение еще раз подчеркивает необходимость раннего рентгенологического исследования всех раненных в челюсть и лицо; демонстрирует своеобразную форму остеомиэлита тел шейных позвонков со стертой клинической картиной, которая длительно не вызывает существенных расстройств; выявляет пути распространения инфекции и редкую локализацию ее проявления — расплавление базилярной артерии; наконец, это наблюдение говорит о трудностях распознавания сочетанных с повреждением челюстей ранений глотки и пищевода и о необходимости. помнить о их возможности.
Такие признаки, как место ранения, дисфагия, боль при глотании, затруднение речи, наличие эмфиземы на шее, оплевывание неизмененной крови, появление из раны слюны, пищи и жидкостей, бывают выражены не всегда. При малом раневом отверстии и узком раневом канале ранения глотки и пищевода легко могут быть просмотрены.
Своевременному распознаванию повреждений глотки и пищевода при сочетанных ранениях шеи и лица обычно препятствует тяжесть основного ранения — многообразные и часто обширные повреждения скелета, тканей и органов лица.
Основной задачей совместной помощи челюстно-лицевого хирурга и специалистов по ото-рино-ларингологии при этих сложных ранениях являются профилактические и лечебные мероприятия, направленные в первую очередь на предупреждение инфекционных осложнений (первичная хирургическая обработка, полный объем специализированной помощи, а также организация питания через зонд, уменьшающего загрязнение раны глотки и пищевода.
В случаях развития осложнений на шее показано раннее оперативное вмешательство: широкие разрезы вдоль грудино-ключично-сосковых мышц с последующим отсепарированием инфильтрированной воспаленной области, чтобы вскрыть все очаги нагноения и омертвения и обеспечить хороший дренаж.
При разрезах по заднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы следует опасаться повреждения добавочного нерва, поэтому нужно ограничиваться разрезами в верхней трети мышцы. При вскрытии же сосудистого влагалища при наличии изменения нормальных анатомических отношений, которое всегда наблюдается при флегмонах шеи, имеется опасность повреждения внутренней яремной вены.
Раннее оперативное вмешательство, дополненное пенициллинотерапией, физиотерапией (УВЧ, ультрафиолетовые лучи) и применением антисептиков, а также мероприятия по поднятию общего состояния и сопротивляемости организма в период Великой Отечественной войны, по данным специализированного госпиталя ГБФ, дали благоприятные результаты.

Повреждения шейного отдела позвоночника

admin — Thu, 13 Aug 2009 12:49:06 +0000

Повреждения шейного отдела позвоночника при сочетанных ранениях лица и шеи, по материалам специализированного госпиталя ГБФ, в период Великой Отечественной войны составляли 3,7%. По данным нейрохирургических учреждений, частота таких ранений достигает 1,75% по отношению ко всем ранениям позвоночника. Ведущее место в клинике ранения обычно занимает повреждение лица, и такие раненые чаще госпитализируются в челюстно-лицевых госпиталях. При отсутствии сколько-нибудь заметных проявлений повреждения шейного отдела позвоночника или его осложнений (остеомиэлит) последние могут оказаться нераспознанными.
В условиях ГБФ чаще можно было отметить огнестрельный перелом нижней челюсти с легким касательным повреждением тел I—II позвонка без выраженных неврологических нарушений или со слабо выраженным оболочечно-корегаковым синдромом в первые дни после ранения.
Реже встречались случаи сотрясения и ушибы спинного мозга и корешков без одновременного ранения позвоночника, и лишь в виде исключения при разбираемых комбинированных ранениях отмечены случаи повреждения позвоночника, оболочек и корешков. Этим следует объяснить, что ив 11 томе комбинированные ранения позвоночника и лица занимают скромное место и освещаются лишь в общих чертах. В большинстве случаев такие раненые погибали на поле боя или на самых передовых этапах эвакуации от шока, нарушений дыхания или жизне-опасных кровотечений (Г. Д. Аронович, 1943; К. Л. Хилов, 1946).
Анатомические взаимоотношения между лицом и шейным отделом позвоночника таковы, что при их комбинированных ранениях наиболее часто повреждаются не задние отделы позвоночного столба со вскрытием позвоночного канала, а передние и боковые отделы его, т. е. тела позвонков, поперечные отростки, и менее часто — суставные отростки. При таком повреждении позвоночный канал, как правило, не вскрывается и спинной мозг не подвергается непосредственному ранению, а лишь ушибу или сотрясению, или вовсе остается интактным. Неврологически при этом в самые ранние сроки можно обнаружить корешковые явления в виде легкой гипестезии в пределах поврежденных сегментов. Заподозрить повреждение позвоночника позволяет также ограничение подвижности шеи и изучение направления раневого канала. Иногда ранней диагностике помогает появление симптома Хорнера в связи с повреждением шейного отдела пограничного симпатического ствола, а также мануальное исследование задней стенки глотки (инфильтрация превертебраль-ных мягких тканей) и появление болезненности при осевой нагрузке позвоночника. Уточняет диагноз рентгенологическое исследование.
Как известно, при повреждениях двух верхних шейных позвонков фасный снимок производится специальным тубусом через открытый рот. В случаях одновременного перелома (и шинирования) челюстей фасный снимок приходится заменять двумя косыми (в три четверти) снимками — по одному слева и справа от сагиттальной плоскости. Подробнее методика таких снимков изложена в томе 11 в главе «Рентгенодиагностика огнестрельных ранений позвоночника».
Излишне подчеркивать роль своевременной диагностики повреждения позвоночника при сочетанных ранениях челюстей, учитывая частоту возникновения огнестрельного остеомиэлита позвоночника при этих ранениях (свыше 50,0%) с возможными вторичными жизнеопасными осложнениями со стороны содержимого позвоночного канала и органов шеи. Частота остеомиэлита при подобных ранениях позвоночника, помимо других причин, определяется тремя факторами: а) большой подвижностью шейного отдела позвоночника, б) своеобразным расположением раневого канала, широкому рассечению которого препятствует близость сосудисто-нервного пучка и других жизненно важных органов шеи, в) связью раневого канала с ротовой полостью.

При развитии остеомиэлита в шейном отделе позвоночника

admin — Mon, 13 Jul 2009 12:49:43 +0000

При развитии остеомиэлита в шейном отделе позвоночника процесс может пойти двумя различными путями:
1. В некоторых случаях остеомиэлит локализируется преимущественно в вентральных отделах тел позвонков и чаще протекает благоприятно. Последнее определяется рентгенологически в быстром отграничении очага деструкции с обызвествлением передней продольной связки, что приводит к естественной фиксации позвоночника и самоизлечению. В значительном числе таких случаев секвестры отходили через рот. Подобный исход возможен при незначительности первичного раневого повреждения позвоночника, малой вирулентности инфекции и при высокой сопротивляемости организма.
Однако' и при локализации остеомиэлитического процесса только в вентральных отделах тел позвонков даже при незначительности первичного раневого повреждения в отдельных случаях возможно развитие таких вторичных грозных осложнений, как заглоточный абсцесс, превертебральная и межмышечная флегмоны, которые могут закончиться прорывом гноя в глотку и пищевод или, спускаясь в средостение, привести к развитию медиастинита.
Иногда остеомиэлит вентральных отделов тел шейных позвонков длительно протекает вяло, не вызывая существенных жалоб больного, и постепенно приводит к обширному разрушению нескольких смежных позвонков, которое обнаруживается лишь при рентгенологическом исследовании спустя 2—3 месяца с момента ранения.
Следует иметь в виду, что при отсутствии должной фиксации шейного отдела позвоночника через несколько недель или даже месяцев светлого промежутка после ранения у таких больных может наступить внезапная смерть вследствие патологического перелома — вывиха (смещения) позвонка, сопровождающегося разрушением спинного мозга. Подобное наблюдение приводит А. Л. Поленов.
2. Вторым путем развития остеомиэлитического процесса является распространение деструкции кзади, что может сопровождаться воспалительной реакцией со стороны оболочек спинного мозга (серозный менингит) или привести к разрушению передней стенки позвоночного канала с прорывом гноя в него. В последнем случае развивается бурная клиническая картина острого гнойного менингита или эпидурального абсцесса.
(Специализированный госпиталь ГБФ.) П-ов Н. Г., 1911 г. рождения, 25/XI 1941 г. получил слепое осколочное ранение нижней челюсти с повреждением тела и правого поперечного отростка VI шейного позвонка. При поступлении в челюстно-лицевое отделение 28/XI неврологическое исследование не обнаружило заметной патологии. Через месяц переведен в нейрохирургическое отделение с нарастающим тетрапарезом и нарушением чувствительности с VII шейного сегмента книзу по проводниковому типу. Ранение осложнилось двусторонней пневмонией, от которой раненый скончался.
На вскрытии обнаружен перелом тела VI шейного позвонка с остеомиэлитическим расплавлением переднего края тела. Деструкция правого поперечного отростка VI шейного позвонка. Небольшое эпидуральное скопление гноя. Отек оболочек и размягчение передней части спинного мозга на этом уровне.
При развитии остеомиэлитического процесса иногда происходит смещение костных отломков, и тот же процесс может стать причиной гнойного расплавления тромба первично поврежденного сосуда с последующим вторичным смертельным кровотечением. В подобных случаях показано срочное оперативное вмешательство с надлежащей секвестрэк-томией при готовности к перевязке позвоночной артерии в случае необходимости.
3. И. Гейманович приводит оперативные доступы к телам шейных позвонков. Согласно его данным, наиболее удобный доступ получается путем разрезов главным образом по заднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы, но для обнажения тел нижних шейных позвонков удобнее итти по переднему краю этой мышцы, далее — по передней поверхности лестничных мышц.
И. М. Розенфельд и др. пользовались доступом к нижне-шей-ным позвонкам через передне-боковые отделы шеи, как и 3. И. Гейманович; для доступа к телам верхних трех шейных позвонков, а иногда и к IV позвонку — трансоральным рассечением задней стенки глотки.
К. Л. Хилов (1946) считает "недостаточной трансорально проведенную секвестрэктомию и полагает обязательным для всех случаев производить секвестрэктомию через наружные отделы шеи с целью изоляции пораженного очага от полости рта с его специфической микрофлорой.
К. Л. Хилов разработал и оперативный доступ к дуге I шейного и телам II и III шейного позвонка с использованием ортоскопических приемов.
Сущность предложенной К. Л. Хиловым операции сводится к следующему.
Разрез производят по переднему краю верхней трети грудино-ключичной мышцы длиной в 5—6 см с таким расчетом, чтобы середина его проицировалась на угол нижней челюсти. По рассечении наружного листка шейной фасции тупым путем подходят под нижнюю челюсть и отыскивают мышечный пучок (заднее брюшко m. digastrici, тт. stylo-hyoideus, stylo-glossus),под которым ощущается пульсация a. carotisinterna. При разведении краев раны с помощью носового зеркала Киллиана сосудистый пучок под нижней браншей зеркала отходит книзу (a. carotis interna et v. jugularis). После этого тупо разделяют глубокие паравертебральные мышцы (mm. longus colli, rectus colli ct capitis) и по выявлении гнойного очага последний вскрывают, некротические массы и секвестры удаляют и рану дренируют. Вся операция проходит под контролем зрения при освещении рапы лобным рефлектором. В послеоперационном периоде шею больного иммобилизируют воротником Шанца. Из 6 больных, оперированных таким способом, автор не потерял ни одного.
В большинстве случаев при ранней диагностике комбинированного ранения лица и шейного отдела позвоночника лечение повреждений позвоночника в Великую Отечественную войну все же оставалось консервативным и сводилось к иммобилизации шеи и головы съемным гипсовым ошейником (Д. Г. Гольдберг, Л. В. Брискман и др.), картонным ошейником (3. И. Гейманович) или мягким ошейником Шанца (К. Л. Хи-лов) и к назначению антисептиков и физиотерапии (УВЧ, кварц).
Эти мероприятия являлись не только профилактикой гнойных осложнений, в частности, остеомиэлита позвоночника, но иногда также помогали локализовать и даже купировать уже возникший остеомиэлитиче-ский процесс. В случае возникновения остеомиэлита тел верхних шейных позвонков по отхождении (или удалении) секвестров гипсовый (съемный), картонный или даже ортопедический — кожано-металлический — ошейник оставлялся на 6—12—18 месяцев для профилактики рецидива нагнои-тельного процесса.
Исходы (ближайшие) таких комбинированных ранений были удовлетворительными.
Так, по данным нейрохирургических учреждений lN-ского фронта, летальность при комбинированных ранениях шейного отдела позвоночника и лица была в три раза ниже летальности на этом этапе огнестрельных ранений позвоночника вообще. Как указывалось выше, в большинстве случаев ранения позвоночника и спинного мозга были относительно нетяжелыми. Данные тыловых учреждений, как и анкетные материалы по изучению отдаленных результатов, подтверждают приведенный вывод. По утверждению А. Л. Поленова, такие раненые в войну 1914—1918 гг. выживали лишь в виде исключения. Причиной смерти, по данным нейрохирургических учреждений N-ского фронта, явились остеомиэлит с исходом в менингит, сепсис, легочные осложнения, реже вторичные кровотечения. В 2 случаях смерть последовала от смещения фрагментов позвонков с вторичным размозжением спинного мозга.

Результаты лечения сочетанных ранений шеи и лица

admin — Sat, 13 Jun 2009 12:50:07 +0000

Результаты лечения сочетанных ранений шеи и лица в Великую Отечественную войну в общем оказались благоприятными. По данным разработки историй болезни, исходы лечения сочетанных ранений шеи и лица распределялись следующим образом: благоприятные результаты были получены в 62,6%. Те или иные последствия этих ранений (нарушение речи, параличи, различные осложнения переломов челюстей) имели место в 32,5% (в 0,6% случаев причина смерти указана не была). Летальность, которая была обусловлена ранением шеи и лица, была в два раза больше, в сравнении с летальностью среди раненных в челюсть и лицо, не сочетавшихся с ранениями шеи. Это обстоятельство заставило выделить сочетанные ранения шеи и лица как наиболее опасные для жизни в отдельную главу, подвергнув кратко анализу те повреждения и связанные с ними осложнения, которые и обусловливают повышенную летальность.
Непосредственной причиной смерти раненых с сочетанными ранениями в подавляющем большинстве случаев были вторичные инфекционные осложнения, среди которых, по материалам специализированного госпиталя ГБФ, основными были: вторичные кровотечения, легочные аспирационные и метастатические осложнения — бронхо- и плевропневмонии, абсцесс и гангрена легкого и раневой сепсис. Чаще эти осложнения наблюдались одновременно в том или ином сочетании.
О других осложнениях, которые также иногда влекли за собой гибель раненых, как медиастинит и мозговые осложнения, упоминалось при описании отдельных видов сочетанных ранений.
Изучение протоколов вскрытия умерших в специализированном госпитале ГБФ с сочетанными ранениями шеи и лица показало, что последние в сравнении с такими же ранениями среди выживших отличались большей тяжестью, большей частотой повреждения органов шеи и лица, а также большим разнообразием и тяжестью вторичных осложнений.
Наиболее значительное число смертельных исходов при сочетанных ранениях шеи и лица падает на период между 5-м и 10-м днем после ранения — 40,0% случаев к числу умерших. С удлинением срока со дня ранения число умерших уменьшается.
Подобное распределение сроков смерти объясняется в первую очередь тяжестью повреждения при таких ранениях, а также и тем, что тяжелые септические осложнения развиваются при этих ранениях преимущественно на протяжении первых 20 дней после ранения.

Число излеченных

admin — Wed, 20 May 2009 13:47:14 +0000

Благодаря тому что во время Великой Отечественной войны шинированием были охвачены почти все раненые, кому это было показано, в первые несколько дней после ранения, а также был организован специализированный уход за полостью рта челюстных раненых, пневмонии были диагносцированы у 1,1% раненных в лицо, и 2/3 болевших пневмонией, как уже указывалось, были излечены.
Но и такой результат может быть улучшен следующими мероприятиями: во-первых, введением пенициллина, начиная с войскового района, всем челюстным раненым, терявшим сознание, особенно с повреждением нижней или обеих челюстей, и, во-вторых, более широким использованием анестезии, особенно спиртово-новокаиновой блокады второй и третьей ветви тройничного нерва, для длительного выключения болевого фактора. На профилактическое значение этого вмешательства при пневмониях у челюстных раненых было указано еще в 1940 г.
В челюстно-лицевой хирургии и стоматологии анестезия должна быть использована не только как вспомогательный метод при операциях, но также и при болезненных перевязках. Исключительно вследствие недооценки роли высшей нервной деятельности в патологии и терапии анестезия и длительный сон не используются с лечебной и профилактической целью в челюстной травматологии. Когда борьба с болью и с наблюдавшейся иногда психической подавленностью у этой группы раненых станет повседневным лечебным мероприятием, т. е. направленным воздействием на кортико-висцеральную регуляцию функций систем организма раненых, несравненно лучшими станут исходы ранений лица и челюстей и их осложнений.
Контрактуры, ложные суставы, несросшиеоя или длительно не срастающиеся переломы челюстей во время Великой Отечественной войны относились к местным осложнениям и последствиям. Между тем даже характеристика указанных патологических состояний как осложнений и последствий с превалированием местных явлений, конечно, условна.
Причины, обусловливающие развитие, например, контрактур, действительно имеют узко локальные проявления и чаще, даже преимущественно, вызваны запоздалыми или неправильными лечебными мероприятиями местного характера (см. главу XV). Однако сам по себе целостный организм, и, в частности, такие факторы, как нервная и нервно-гуморальная регуляция минерального и витаминного обмена, обмена соединительной ткани, перестраивающейся в процессе рубцевания раны, а также некоторые иные обстоятельства не могут не повлиять на развитие этих якобы «местных» осложнений огнестрельных переломов челюстей. С другой стороны, длительное нарушение нормальной жевательной функции вызывает, как показал опыт Великой Отечественной войны, функциональные и анатомйческйе изменения в желудочно-кишечном тракте со всеми вытекающими последствиями для организма в целом. В одной из клиник, где изучаются отдаленные последствия ранений челюстей, лечившиеся в этой клинике по поводу ложных суставов и изъянов нижней челюсти инвалиды войны почти в половине случаев предъявляли жалобы на диспептические расстройства, начавшиеся через различные сроки после ранения, и приблизительно у1/^3 них гастриты были установлены объективно—исследованием желудочного содержимого тонким зондом и рентгенологически. Диспептические явления и гастриты, нередко тяжелые, оказались почти у всех лиц, которые страдали нарушением жевательной функции больше 4 лет.